Проблема хирургического лечения хронического тонзиллита, сопряженного с системным заболеванием соединительной ткани, обсуждается уже давно. И. И. Лелис, Г. П. Попова, В. А. Насонова, А. М. Ginzler, Т. Fox, S. W. Becker и М. Е. Obermayer, R. L. Sutton и др. пришли к заключению, что тонзиллэктомия, в частности при СКВ, является опасной операцией, которая может привести к обострению и бурной генерализации процесса. Вообще в литературе есть указания на отрицательное влияние любых оперативных вмешательств (экстракция зубов, аборт, аппендэктомия и т. д.) на течение СКВ.

Н. Orr выступал вообще против любых хирургических вмешательств у этих больных, если они не диктуются сугубо жизненными показаниями, Г. Н. Попова и соавт. предупреждают об опасности, которую представляет тонзиллэктомия у этого контингента больных. По их данным, у большинства оперированных больных СКВ тонзиллэктомия отрицательно повлияла на течение болезни как непосредственно после операции, так и в отдаленные сроки. Однако, судя по данным Г. Н. Поповой, оперированные ею больные нерегулярно применяли кортикостероиды, а в ряде случаев операция производилась непосредственно после отмены гормонов, т. е. в тот момент, когда может наступить временная гипофункция надпочечников и воздействие любого стресса, в том числе операции, может привести к развитию тяжелых осложнений.

Мы не хотим этим сказать, то в те годы, когда проводилось это исследование, больных СКВ лечили неправильно. Однако стройной системы лечения СКВ до фундаментальных работ В. А. Насоновой еще не было, и это, на наш взгляд, является одной из причин отрицательного отношения к тонзиллэктомии у этих больных.
Наряду с изложенной выше точкой зрения имелось мнение о благоприятном влиянии удаления хронических очагов инфекции и, в частности очага в миндалинах, на течение СКВ и системной склеродермии.

В 1978 г. Т. Г. Гусейнова и другие ревматологи подтвердили изложенную выше точку зрения по вопросу о хирургической санации одонтогенных очагов инфекции у этих больных.

Сказанное выше, на наш взгляд, можно отнести ко всем диффузным заболеваниям соединительной ткани. По-видимому, это объясняется изменением реактивности организма у этих больных. Необходимо учитывать и тот факт, что большинство лиц, страдающих системными заболеваниями соединительной ткани, в течение нескольких лет подвергаются интенсивной кортикостероидной терапии. С точки зрения хирургической патологии особого внимания заслуживает наклонность этих больных к тромбофлебитам, развитию вялотекущих осложнений воспалительного характера и острой надпочечниковой недостаточности в ответ на хирургический стресс [Шестаков С. В. и др.].

В то же время наличие, в частности в миндалинах, хронических очагов инфекции, ухудшающих течение основного заболевания, требует их лечения и в первую очередь хирургического как наиболее радикального. При декомпенсированной форме тонзиллита, сопряженного с СКВ или системной склеродермией, не может возникнуть вопрос о консервативной терапии его. Если вопрос о хирургическом лечении (тонзиллэктомии) принципиально решен положительно, то вслед за этим оториноларинголог и ревматолог должны обосновать срок операции, учитывая давность последнего обострения, и при наличии ремиссии основного заболевания разработать четкую схему ведения таких больных до и после операции, а также тактику самого хирургического вмешательства.

Ремиссией можно считать такое состояние, когда почти полностью исчезают не только все субъективные и объективные симптомы заболевания, но и нормализуются все лабораторные показатели.
Исходя из сказанного выше, мы разработали методику подготовки к хирургическому вмешательству, проведения его и ведения в послеоперационном периоде больных хроническим тонзиллитом, сопряженным с СКВ и системной склеродермии. Получены обнадеживающие результаты.

Для оперативного лечения больных переводили в клинику МНИИ уха, горла и носа из Института ревматологии РАМН либо с кафедры терапии и профзаболеваний I МОЛМИ им. Сеченова после тщательного клинико-лабораториого обследования, дающего основание считать, что больные находились в стадии минимальной активности или ремиссии основного заболевания. При этом они получали не более 5—10 мг гормонального препарата в сутки.

В день поступления больного в клинику назначали антигистаминные средства типа супрастина, пипольфена или димедрола. В связи с эмоциональной лабильностью больных показан прием триоксазина (по 1 таблетке 3 раза в день). По индивидуальным показаниям в ночь перед операцией назначали нембутал или люминал.

Перед тонзиллэктомией у больных этой группы надо тщательно исследовать сердечно-сосудистую систему и коагулограмму. Для предупреждения кровотечения при удалении миндалин недостаточно определить геморрагический синдром и протромбиповый индекс, поскольку при длительном применении кортикостероидов возможны различные нарушения в свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической системах крови.

Перед тонзиллэктомией у всех больных, ранее получавших стероидные препараты, желательно исследовать адренокортикальную функцию, т. е. провести пробу Торна, определить экскрецию 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов. Однако даже при нормальных показателях этих исследований у лиц, которым длительно проводилась кортикостероидная терапия, может развиться адренокортикальная недостаточность.

За час до операции внутримышечно всем больным вводят 30 мг преднизолона. В зависимости от общего состояния больной приходит в операционную сам либо его доставляют на каталке. Пребывание в операционной до начала операции следует сократить до минимума.

Техника самой операции и положение больного во время нее обычны. Больной сидит в кресле с откидывающейся спинкой. Левую руку его фиксируют на подлокотнике. На левое предплечье накладывают манжетку от аппарата для измерения артериального давления, а в левую срединную локтевую вену вводят иглу, соединенную с системой, заполненной 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, в котором разведены 30 мг преднизолона, витамины группы В (в отсутствие повышения артериального давления). Одномоментно с началом анестезии, для которой используют 20—30 мл 0,5 °/о раствора новокаина и аппликации 3 % раствора дикаина, в зависимости от частоты пульса в систему добавляют 0,5—1 мл 0,1 % раствора атропина для блокирования вагокардиальных рефлексов, 20—40 % раствор глюкозы в сочетании с корглюкопом или строфантином.

Количество преднизолона, вводимого внутривенно во время операции, можно варьировать в зависимости от дозы, получаемой больным до операции, и самочувствия больного во время нее. При малейшем проявлении признаков ухудшения состояния (резкое снижение артериального давления, головокружение, цианоз губ, кратковременная потеря сознания, ослабление и учащение пульса) доза внутривенно вводимого преднизолона должна быть немедленно увеличена вдвое. Это дает возможность предупредить развитие коллаптоидного состояния, а если оно и наступает, то очень быстро вывести оперируемого из него и продолжить тонзиллэктомию.

Для предупреждения кровотечения к концу операции через введенную в вену иглу медленно вливают 10 % раствор глюконата кальция. По окончании операции больной остается в кресле до тех пор, пока не будет введено все содержимое системы. После отключения системы больного доставляют в палату на каталке. В течение суток требуется особое внимание медицинского персонала. В послеоперационном периоде назначают предиизолон по следующей схеме.

В 1-й день после операции больные получают по 30 мг преднизолона внутримышечно 2 раза в сутки, на 2-й — также по 30 мг внутримышечно 2 раза в сутки, на 3-й — по 15 мг внутримышечно 3 раза в сутки, на 4-й день предиизолон дают внутрь по 1 таблетке 5 раз в сутки (всего 25 мг), на 5-й — по 1 таблетке 5 раз в день (всего 25 мг), па 6-й — по 1 таблетке 4 раза в день (всего 20 мг). На 7-й день доза преднизолона достигает исходной.
Первые 3 дня наиболее целесообразно внутримышечное введение кортикостероидов. Лишь на 4-е сутки можно переходить на прием их в виде таблеток.

Увеличение дозы гормональных препаратов во время операции и в послеоперационном периоде, на наш взгляд, не только оказывает лечебное действие, состоящее в подавлении возможного аутоиммунного взрыва при системных заболеваниях соединительной ткани, но и, бесспорно, играет определенную роль в восстановлении утраченных или ослабленных в процессе болезни защитно-приспособительных механизмов.

Пользуясь описанной выше методикой, мы оперировали 40 человек в возрасте от 15 до 43 лет. Из них у 23 хронический тонзиллит был сопряжен с СКВ, у 17— системной склеродермией. У одной больной из числа подвергнутых тонзиллэктомии, наблюдалось острое, у 11 — подострое, а у 10 — хроническое течение СКВ. Независимо от клинического варианта течения СКВ все больные были оперированы при минимальной активности основного заболевания или в период его ремиссии.

В то же время, как известно из литературы, в частности из сообщения Н. Г. Гусевой, ангины и хронический тонзиллит почти у половины больных явились фактором, предшествовавшим системной склеродермии. По данным этого автора, тонзиллэктомия, как и экстракция зуба, может провоцировать не только обострение системной склеродермии, по и развитие ее. В связи с этим тонзиллэктомия больным склеродермией производилась нами также в период минимальной активности основного процесса либо в период ремиссии с применением изложенной выше методики тонзиллэктомии для больных системными заболеваниями соединительной ткани. Г. Н. Попова и соавт. отмечают, что у больных системной склеродермией отрицательное влияние тонзиллэктомии менее выражено, чем при СКВ.

Подводя итог проведенным исследованиям, мы пришли к заключению, что обязательным условием для производства тонзиллэктомии у больных СКВ или системной склеродермией является минимальная активность процесса, наступившая спонтанно или под влиянием лечения кортикостероидами, либо полная ремиссия заболевания. Операцию наиболее целесообразно производить в осенне-зимние месяцы.

Правильный выбор момента для операции и применение описанной выше методики тонзиллэктомии у больных с диффузными заболеваниями соединительной ткани дают весьма обнадеживающие результаты (отсутствие осложнений и генерализации основного заболевания). Об этом свидетельствуют как обследование, произведенное в клинике МНИИ уха, горла и носа, так и результаты, полученные в отделении пограничных форм Института ревматологии РАМН, куда больных переводили после операции. Лишь у одной больной с подострым течением СКВ и у одной больной системной склеродермией отмечалось обострение основного заболевания. У всех остальных больных после тонзиллэктомии с учетом указанных выше условий не выявлено ни обострения основного заболевания, ни тем более генерализации процесса независимо от варианта течения СКВ или системной склеродермии.

Применение указанной методики способствует получению обнадеживающих результатов при тонзиллэктомии у лиц, страдающих диффузными заболеваниями соединительной ткани. Однако, несмотря на это, нельзя снимать с повестки дня положение о том, что тонзиллэктомия для этой группы больных — серьезное вмешательство, которое должно производиться при наличии бесспорно доказанного хронического тонзиллита в период наименьшей активности основного процесса, с использованием описанной выше методики.

Изучая отдаленные результаты тонзиллэктомии у больных СКВ, мы отметили, что у 8 наступила стабилизация процесса. У 3 больных через 5—6 лет наблюдалось обострение после охлаждения. У 7 больных течение процесса было волнообразным, наблюдались периодические, выраженные в той или иной степени обострения, не связанные с патологией глотки. О 3 больных сведений нет. Во всяком случае никто из 18 больных СКВ, находившихся под нашим динамическим наблюдением, в течение 5 лет не умер.

На основании анализа отдаленных результатов тонзиллэктомии у больных СКВ, конечно, нельзя считать, что эта операция «излечивает» от основного заболевания. Слишком глубоки иммунные и аутоиммунные процессы, лежащие в основе СКВ, чтобы удаление очага инфекции в глотке могло их изменить. Однако наличие последнего, бесспорно, может ухудшать течение основного заболевания.

Особое мнение сложилось у нас о роли тонзиллэктомии в течении системной склеродермии. При этом заболевании тонзиллэктомия приводила к более торпидному течению процесса у большинства больных. У некоторых из них трудоспособность сохранялась на протяжении 8 лет.

Тонзиллэктомия, проведенная с учетом активности основного заболевания и с применением гормонально-медикаментозной премедикации, не вызвала обострений процесса в послеоперационном периоде. Многолетнее наблюдение дало возможность констатировать у некоторых больных переход подострого течения склеродермии в хроническое.
Таким образом, ликвидация хронических очагов тонзиллогенной инфекции может рассматриваться как один из этапов в комплексной терапии этих тяжелых заболеваний.

Резюмируя изложенное, мы считаем, что при наличии декомпепсированного хронического тонзиллита при системных заболеваниях соединительной ткани тактика оториноларингологов и ревматологов должна быть направлена на своевременную радикальную санацию очага тонзиллогенной инфекции. При этом необходимо: 1) выбрать время для производства оперативного вмешательства; 2) применять изложенную методику премедикации как при подготовке больных к операции, так и при проведении самой тонзиллэктомии и рациональном ведении послеоперационного периода; 3) в каждом отдельном случае СКВ и системной склеродермии показания к тонзиллэктомии следует устанавливать индивидуально, с учетом особенностей течения основного заболевания.

- Вернуться в оглавление раздела "отоларингология"