Техника операций при раке шейки матки. Рекомендации
Rutledge и соавт. разработали систему рейтинга радикальности гистерэктомий, выполняемых при лечении больных РШМ в M.D. Anderson Hospital. Rutledge считает, что когда хирурги сообщают о своих результатах лечения, термин «радикальная гистерэктомия» не отражает в полной мере различный объем выполненных операций и, следовательно, разный риск возможных осложнений.
Rutledge и соавт. полагают, что описание технических характеристик пяти типов хирургических вмешательств позволит им более тщательно оценивать результаты лечения, а также с пониманием учитывать необходимость индивидуального подхода к каждой больной таким образом, чтобы предложенная ей операция была адекватной, но не сверхрадикальной.
Цель гистерэктомии I типа — обеспечить удаление всех тканей шейки матки. Отсепаровка и отведение мочеточников латерально без диссекции их от ложа позволяет наложить зажимы на прилегающую парацервикальную клетчатку без проникновения в ткани самой шейки матки. Гистерэктомия I типа показана при раке in situ и микроинвазивном РШМ. Также эту операцию выполняют после предоперационного облучения аденокарциномы и так называемого бочкообразного эндоцервикального плоскоклеточного рака шейки матки.
Описанная операция — это экстрафасциальная гистерэктомия, которую применяют в повседневной практике в M.D. Anderson Hospital.
Расширенная гистерэктомия II типа представляет собой модифицированную радикальную экстирпацию матки. Цель гистерэктомии II типа заключается в удалении как можно большего объема парацервикальной клетчатки при условии максимально возможного сохранения кровоснабжения дистальной части мочеточников и мочевого пузыря. Мочеточники освобождают из парацервикальной клетчатки, но не отделяют от лобково-пузырных связок.
Маточную артерию перевязывают и пересекают медиальнее мочеточника (там, где он находится «в туннеле»), сохраняя при этом кровоснабжение его дистальной части. Крестцово-маточные связки рассекают посредине расстояния между маткой и их прикреплением к крестцу. Удаляют медиальные части обеих кардинальных связок, а также верхние 25 % влагалища. При гистерэктомии II типа обычно выполняют тазовую лимфаденэктомию. Эта операция показана в следующих ситуациях:
1) при микроинвазивном раке с глубиной инвазии больше, чем при начальной инвазии в строму;
2) при небольших рецидивных опухолях, ограниченных шейкой матки, после ЛТ.
Операция III типа заключается в широком радикальном иссечении параметральных и парава-гинальных тканей в дополнение к удалению тазовых лимфоузлов с клетчаткой. Перевязку маточной артерии осуществляют в месте ее отхождения от внутренней подвздошной артерии. При отделении мочеточника от лобково-пузырной связки (между нижним концом мочеточника и верхней пузырной артерией) необходимо сохранить эту связку, что обеспечит дополнительное снабжение кровью дистальной части мочеточника.
Сохранение названных выше артерии и связанного с ней участка связки снижает опасность образования свища. Крестцово-маточные связки рассекают и лигируют у стенки таза. Удаляют верхние 25 % влагалища и, как принято, выполняют тазовую лим-фаденэктомию. Операция III типа показана больным раком шейки матки стадий I и На с сохранением или без сохранения яичников.
Радикальная гистерэктомия IV типа предусматривает полное удаление тканей, окружающих мочеточники, иссечение в большем объеме паравагинальной клетчатки и, по показаниям, резекцию внутренних подвздошных сосудов вместе с вовлеченными в опухолевый процесс тканями средней части стенки таза. Три момента отличают эту операцию IV типа от гистерэктомии III типа:
1) мочеточники полностью отсепаровывают от лобково-пузырных связок;
2) резецируют верхнюю пузырную артерию;
3) удаляют 50 % влагалища. Гистерэктомию IV типа выполняют при обширных, расположенных в центральном положении и кпереди рецидивных опухолях, когда сохранение мочевого пузыря представляется возможным. Иссечение тканей в латеральном направлении необходимо в ситуациях, когда в опухолевый процесс фокально вовлечена средняя часть параметрия. Резекция сосудов, направляющихся к мочевому пузырю, — отрицательный момент этой операции, т. к. повышает риск образования свища. В большинстве случаев у этих больных предпочтительнее передняя экзентерация малого таза.
Цель гистерэктомии V типа заключается в удалении рецидивных опухолей, расположенных в центральном положении таза и прорастающих в дистальную часть мочеточника и/или мочевой пузырь. Поэтому во время операции выполняют реимплантацию мочеточника в мочевой пузырь — уретеронеоцистостомию. Эту операцию используют редко, в ситуациях небольших, расположенных в определенном положении рецидивных опухолей, когда экзентерация малого таза или не показана, или от нее отказалась пациентка.
Классификация расширенных гистерэктомии, модифицированная Rutledge, имеет большое практическое значение. Она в очередной раз подчеркивает для хирурга необходимость индивидуального подбора оперативного вмешательства, отвечающего степени распространенности заболевания. Больной со стадией Iа2 рака шейки матки не показана радикальная операция в том объеме, как при стадии IIа.
Это замечание особенно уместно при решении вопроса о выборе радикальной гистерэктомии II или III типа. Во многих странах гистерэктомия II типа, или так называемая модифицированная радикальная гистерэктомия, в комбинации с двусторонней лимфаденэктомией признана стандартом лечения ранних стадий рака шейки матки. Не вызывает сомнений, что радикальная гистерэктомия III типа — это феномен особой распространенности в странах Запада и Востока благодаря усилиям Мейгса и Окабайаси. Операция III типа Мейгса—Окабайаси основана на принципе Холстеда — необходимости удаления опухоли единым блоком с ее дренирующими лимфатическими сосудами. Таким образом, радикальная гистерэктомия III типа требует удаления параметральных тканей до стенок таза и отсечения крестцово-маточных связок на уровне крестца.
Сторонники модифицированной радикальной гистерэктомии II типа с лимфаденэктомией — операции, которую выполняют при I и IIа стадиях, считают, что дренирующие шейку матки лимфатические сосуды при начальном раке не поражены. Скорее всего, распространение злокачественных клеток из основной опухоли в регионарные лимфоузлы, расположенные у стенки таза, происходит вследствие эмболии лимфатических сосудов. Практически эмболы раковых клеток удается обнаружить только в тех лимфососудах, которые окружают первичную опухоль.
Тем не менее патоморфолог поступает предусмотрительно, делая несколько срезов в наиболее периферическихучастках параметрия на препарате после радикальной гистерэктомии III типа по поводу рака шейки матки I и IIа стадий, т. е. он стремится определить признаки поражения просветов лимфатических сосудов в местах, удаленных от первичной опухоли. В случае объемного новообразования шейки матки, расположенного в центральном положении, незыблемое правило выполнять резекцию опухоли в пределах здоровых тканей диктует необходимость выбора более радикальной операции, чем гистерэктомия II типа. Однако сохранение даже небольшой части латерального параметрия способствует значительному снижению атонии мочевого пузыря. Forney сообщил о 22 больных, находившихся под тщательным наблюдением после радикальных гистерэктомии; у 11 женщин кардинальные связки были полностью удалены, у остальных 11 сохранены нижние участки этих анатомических образований до 1—2 см.
Удовлетворительное мочеиспускание наблюдалось значительно раньше у тех больных, которым выполнена неполная резекция кардинальных связок (20 vs 51 день). Аналогично этому наблюдению, сохранение части крестцово-маточных связок сопровождается снижением случаев послеоперационного пареза кишечника. Не вызывает сомнений, что неполное удаление связок позволяет сохранить интактные нервные волокна и избежать значительной денервации, которая является следствием типичной радикальной гистерэктомии III типа.
- Читать далее "Дисфункция мочевого пузыря после лечения рака шейки матки. Особенности"
Оглавление темы "Лечение рака шейки матки":- Нейроэндокринный рака шейки матки. Особенности
- Стадии рака шейки матки. Классификация
- Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) при раке шейки матки. Возможности
- Выбор метода лечения рака шейки матки: эффективность, прогноз
- Хирургическое лечение рака шейки матки. Показания к операции
- Техника операций при раке шейки матки. Рекомендации
- Дисфункция мочевого пузыря после лечения рака шейки матки. Особенности
- Осложнения лечения рака шейки матки. Рекомендации
- Расстройства после лечения рака шейки матки. Особенности
- Радикальная гистерэктомия с сохранением нервных структур малого таза. Результаты