Скрининг на колоректальный рак. Раково-эмбриональный антиген (РЭА)

Скрининг на колоректальный рак. Раково-эмбриональный антиген (РЭА)

Немало усилий требуется для формирования подгрупп высокого риска, особенно среди лиц с семейным анамнезом заболевания. Тем не менее на сегодняшний день сложилось ясное представление о категориях лиц с более высоким риском развития колоректального рака (КРР) по сравнению с общей популяцией. В последнее время появились новые методы анализа кала на скрытую кровь, ректороманоскопия гибким эндоскопом, колоноскопия, виртуальная колоноскопия, выделение и исследование ДНК, содержащейся в стуле, а также ирригоскопия с двойным контрастированием.

Цель этих модернизаций — улучшение выживаемости за счет ранней диагностики. Задача заключается в сосредоточении усилий на мерах профилактики рака в целом и толстого кишечника в частности. Различают первичную и вторичную профилактику колоректального рака (КРР). Первичная подразумевает определение генетических и экологических факторов, ответственных за развитие колоректального рака (КРР), и их элиминации.

Вторичная профилактика — это ранняя диагностика заболевания, до начала его прогрессирования и развития фатальных последствий, а также устранение предраковых состояний до наступления этапа их трансформации в рак.

Большинство авторов используют термины «наследственный», «семейный» и «спорадический» колоректальный рак (КРР). Эти термины применяют на основании семейного анамнеза и других фенотипических данных. Спорадический вариант встречается при отсутствии данных о колоректальном раке (КРР) у родственников первой степени родства.

Семейный вариант имеет место в случае, если хотя бы у одного из родственников первой степени было диагностировано это заболевание. Для наследственного колоректального рака (КРР) характерно наличие в семейном анамнезе случаев, свидетельствующих об аутосомно-доминантном наследовании. Хотя данная классификация не позволяет выделить этиологически однородные группы, она облегчает планирование схемы обследования и лечения.

Долгосрочной целью исследования генетической эпидемиологии колоректального рака (КРР) считают его первичную и вторичную профилактику посредством индивидуализированных рекомендаций по обследованию и лечению.

В 1995 г. Calle и соавт. подтвердили данные о том, что заместительная терапия эстрогенами снижает риск развития рака толстой кишки. Каждый случай этой терапии сопровождался значимым снижением риска летального исхода от рака толстой кишки (относительный риск 0,71). Снижение риска (относительный риск 0,55) было наибольшим среди пациенток, применяющих эстрогены в это время.

У всех отмечалась выраженная тенденция к снижению риска по мере увеличения срока приема эстрогенов. Эти корреляции сохранились и после многофакторного анализа, учитывавшего другие факторы риска. Fernandez и соавт. представили данные крупного исследования типа «случай-контроль» о снижение заболеваемости колоректальным раком (КРР) среди женщин, применявших пероральные контрацептивы, а также заместительную гормональную терапию в течение 2 лет и более: отношение шансов равнялось 0,52 и 0,40 соответственно.

Основанием для проведения скрининга колоректального рака (КРР) служит широко распространенная теория о том, что это заболевание — следствие ортодоксальной прогрессии нормального эпителия слизистой оболочки толстой кишки в аденоматозный полип, затем в ранний, поддающийся хирургическому лечению рак и, наконец, в распространенный инкурабельный процесс.

Скрининг нацелен на выявление и удаление рака на самых ранних стадиях, а также предраковых аденоматозных полипов размером более 1 см в диаметре. Рекомендации по скринингу значительно отличаются, т. к. неизвестно, какой из методов наиболее эффективен для снижения заболеваемости и смертности от колоректального рака (КРР). Характерные клинические симптомы этого заболевания — кровотечение, анемия, боль и кишечная непроходимость — чаще встречаются уже при выраженном опухолевом процессе в толстом кишечнике.

Эффективный скрининг подразумевает обследование пациентов без симптомов, но с высоким риском заболевания, чтобы с помощью существующих методов диагностики выявить колоректальный рак (КРР) на ранних, хорошо поддающихся лечению стадиях. Эти методы включают пальцевое исследование прямой кишки, анализ кала на скрытую кровь, рентгенографические и эндоскопические исследования. В большом проценте случаев рак прямой кишки локализуется в дистальных 10 см, опухоль доступна пальпации при пальцевом исследовании.

Эффективность данного метода в отношении снижения заболеваемости и смертности от рака этой локализации была изучена проспективно или ретроспективно в нескольких работах. Благодаря низкой стоимости и простоте этот метод обследования должен быть рекомендован для всех пациентов. Каждый гинеколог во время осмотра обязан выполнять пальцевое исследование прямой кишки. Ректовагинальное обследование дает отличную возможность для тщательного исследования прямой кишки, внутренних половых органов и адекватной оценки позадиматочного пространства.

Старым, хорошо известным методом для выявления рака ЖКТ считается исследование кала на скрытую кровь. С его помощью колоректальный рак (КРР) можно выявить у 70 % больных; у остальных 30 % обнаружить опухоль нельзя в связи с отсутствием кровянистых выделений. Раньше пациентам накануне исследования не предписывали никаких диетических ограничений, просили принести образцы кала для анализа на скрытую кровь, который выполняли с помощью растворов гваяковой смолы и перекиси водорода.

В те времена не существовало контроля качества используемых реагентов. В связи с высоким процентом ложноположительных и ложноотрицательных результатов этот метод перестал пользоваться популярностью. Использовали также бензидин, но он также был забракован из-за чрезмерно высокой чувствительности и высокой частоты ложноположительных результатов, которые вели к ненужным диагностическим мероприятиям. Greegor повторно внедрил гваяковую пробу для исследования кала на скрытую кровь: пациенты, соблюдающие диету с высоким содержанием клетчатки и исключением мяса из рациона, 2 раза в сутки втечение Зднейделали мазки кала на бумажные пленки, импрегнированные гваяковой смолой (всего 6 мазков).

Пленки обрабатывали перекисью водорода в денатурированном спирте. С помощью данного метода удалось диагностировать колоректальный рак (КРР) на ранних стадиях у нескольких больных.

После этого события во многих странах мира провели несколько исследований, посвященных скринингу колоректального рака (КРР) с помощью анализа кала на скрытую кровь. Все они продемонстрировали эффективность метода, повторно предложенного Greegor. По данным Winawer и соавт., доля положительных результатов была низкой (2—5 %), как и ложноположительных (1—2 %); прогностическая ценность в отношении неоплазии была довольно высокой (30— 50 %); кроме того, выявленные в ходе скрининга опухоли характеризовались невысокими стадиями по классификации Дьюкса.

К настоящему времени не установлены частота ложноотрицательных результатов, долговременный эффект скрининга на показатели смертности, эффективность затрат; нерешенным остается вопрос о соблюдении пациентами врачебных предписаний во время обследования. ACS рекомендует ежегодно выполнять анализ кала на скрытую кровь после достижения 50-летнего возраста. Несмотря на то что геморрой часто диагностируют у рожавших женщин, кровь в кале не следует расценивать как проявление этого заболевания до установления источника кровотечения.

В 5 рандомизированных клинических исследованиях было показано снижение смертности от колоректального рака (КРР) на 15—33 % за счет профилактического проведения анализа кала на скрытую кровь. Выживаемость пациентов, которым выполнили этот анализ и ректороманоскопию, была выше по сравнению с теми, кого обследовали с помощью только одного эндоскопического метода (70 и 48 % соответственно).
ACS, ACOG и NCI дают похожие рекомендации в отношении скрининга колоректального рака (КРР). Эти рекомендации представлены ниже.

Исследование толстой и прямой кишки следует включить в состав регулярного медицинского обследования. По достижении 50-летнего возраста анализ кала на скрытую кровь следует выполнять ежегодно, а ректороманоскопию или, предпочтительнее, колоноскопию — каждые 3—5 лет. Для назначения специального исследования врач должен выявлять пациентов с высоким риском, к которым относятся лица с семейным анамнезом рака толстой кишки или больные с наличием в анамнезе полипов, рака толстой кишки или воспалительных заболеваний кишечника.

Раково-эмбриональный антиген (РЭА) не рассматривается в качестве скринингового метода или диагностического теста рака толстой кишки; его используют только для мониторинга за течением заболевания, особенно после проведения первичного лечения. Периодическое определение содержания РЭА позволяет за 3—6 мес. предсказать возникновение рецидива заболевания в 1/3 случаев.

Выполнение серийных измерений данного маркера с 2-месячным интервалом в течение первых 2 лет после радикальной операции и далее 1 раз в 3 мес. в течение еще 2 лет оказалось эффективным у больных с В2, О и С2 стадиями. Эндоскопические методы исследования в значительной степени улучшили качество скрининга и лечения колоректального рака (КРР). Помимо диагностики полипов и рака на ранних стадиях врач-эндоскопист имеет возможность выполнять полипэктомию. Это, безусловно, ведет к снижению заболеваемости. Ректороманоскопия позволяет исследовать терминальные 25 см толстой кишки. Это технически легко выполнимая процедура, статистически позволяющая обнаружить одну, ранее не подозревавшуюся опухоль при обследовании 435 персон. Однако менее 20 % врачей используют данную методику в качестве рутинного метода обследования.

Во врачебную практику введены гибкие сигмоидоскопы, которые позволяют осмотреть 60 см толстой кишки; возможно, они улучшат качество рутинного эндоскопического скрининга. Результаты исследований типа «случай-контроль» показали, что данная методика на 60—80 % снижает смертность от рака прямой и дистальной части толстой кишки.

К недостаткам 60-см гибкой колоноскопии, используемой для скрининга, относятся высокая стоимость, длительность исследования, часто превышающая 30 мин, необходимость прохождения дополнительного обучения. Позднее с целью устранить эти недостатки был разработан 35-см гибкий оптоволоконный ректороманоскоп, который идеально подходит для использования в амбулаторных условиях. Цена относительно низкая, и специальное обучение врача не занимает много времени. Хотя и проводят исследование всей сигмовидной кишки, около 65 % случаев рака толстой кишки и полипов диагностируют при осмотре до отметки 30 см; при этом количество обнаруживаемых патологических изменений почти в 2 раза превышает таковые при обследовании жестким эндоскопом.

В исследовании 26 женщин среднее время обследования 35-см двусторонним гибким управляемым эндоскопом равнялось 4,3 мин., а средняя глубина осмотра составила 29 см. Маленький поперечный диаметр инструмента и возможность его приспособления к естественной кривизне толстой кишки уменьшают дискомфорт, испытываемый пациентом. При выполнении скринингового обследования по поводу КРР с помощью оптоволоконного ректороманоскопа необходимо соблюдать следующие рекомендации.
- Женщинам в возрасте 50 лет или старше плановая оптоволоконная ректороманоскопия показана каждые 3—5 лет, если у них первые 2 исследования с интервалом 1 год не выявили патологии.
- На основании анамнеза определите группу пациентов повышенного риска (семейный полипоз, язвенный колит, полипы, рактолстой кишки или семейный анамнез рака толстой кишки), обследуйте их более часто с помощью ректороманоскопии, начиная с более раннего возраста.
- Проинформируйте больную о необходимости подготовки к исследованию с помощью клизмы с буферным раствором натрия фосфата.
- Ректороманоскопию выполняйте после ректовагинального исследования.
- Детально опишите все патологические образования, выявленные в ходе скринингового обследования, и направьте больную к гастроэнтерологу.

Колоноскопия позволяет исследовать все отделы толстой кишки. Это единственный метод, объединяющий функциональные возможности скринингового обследования с возможностью постановки окончательного диагноза и выполнения лечебных манипуляций. Регулярные профилактические колоноскопические исследования могли бы предотвратить 80—90 % случаев колоректального рака (КРР). Данное исследование требует тщательной подготовки кишечника и должно выполняться врачом-эндоскопистом. Не следует забывать, что колоноскопия характеризуется самым высоким риском осложнений среди всех методов скрининга колоректального рака (КРР): частота перфораций кишечника находится в диапазоне от 1 на 500 до 1 случая на 4000 исследований.

В 2003 г. доступным стал новый неинвазивный метод скрининга, основанный на определении изменений ДНК, выделенной из клеток, слущенных со стенок толстой кишки и находящихся в кале. Многочисленные исследования показали высокую чувствительность (65 %) и специфичность (95 %) данного метода.

Виртуальная колоноскопия — это другое название КТ с колонографией, при которой для визуализации толстой кишки применяется высокоскоростной спиральный компьютерный томограф. В отношении полипов размером более 1 см этот метод обладает точно такой же чувствительностью, как и колоноскопия; если полипы меньшего размера, то и чувствительность ниже. Данное исследование требует тщательной предварительной очистки кишечника; его эффективность в отношении снижения смертности от КРР выясняется. Для увеличения достоверности результатов следует использовать гастроинтестинальный контраст.

- Читать далее "Полипы толстой кишки как причина рака. Особенности"

Оглавление темы "Онкология":