1. Предпосылки и распространенность
2. Анатомические аспекты
3. Прогноз
4. Клиническая картина и диагностика
5. Визуализация
6. Биопсия
7. Метастатическая эпидуральная компрессия спинного мозга
8. Список использованной литературы

Метастатическое поражение позвоночника становится все более распространенным на фоне стремительного прогресса в системном лечении, продлевающем жизнь онкологическим больным. Правильное лечение метастатических поражений позвоночника требует мультидисциплинарного подхода, учитывающего структурные, неврологические и системные проблемы заболевания. Способы лечения разнообразны, и почти все аспекты претерпели значительные изменения за последнее десятилетие.

Цель данной и последующей статьи на сайте — обзор методов обследования и лечения распространенных клинических проявлений, а также критический анализ современных данных о передовом опыте лечения метастатических поражений позвоночника.

а) Предпосылки и распространенность. Около 20% всех пациентов с онкологическими заболеваниями имеют симптоматические метастазы в позвоночник. По данным аутопсий, фактическая частота поражения позвоночника у онкологических больных независимо от клинических проявлений может достигать 90%.

Скелет — третий по частоте после легких и печени орган, в котором возникают метастатические поражения, а позвоночник — наиболее распространенное место поражения скелета. Большинство метастазов находятся в грудном отделе позвоночника и являются экстрадуральными, а не интрадуральными.

Однако у 5-10% всех онкологических больных и у 40% больных с известными метастатическими поражениями скелета (общая ежегодная заболеваемость — 25 000 пациентов в США) вследствие прогрессирования болезни развивается эпидуральная компрессия спинного мозга.

Частота встречаемости конкретных типов опухолей, метастазирующих в позвоночник, примерно соответствует частоте встречаемости опухолей других органов. Наиболее распространенные гистологические типы — рак молочной железы, легкого, щитовидной железы, почечно-клеточный рак, рак предстательной железы и гемопоэтические злокачественные новообразования.

По данным нескольких крупных исследований, рак молочной железы — гистологический тип, при котором наиболее вероятно наличие метастазов в позвоночнике (табл. 1).

б) Анатомические аспекты. Согласно современным представлениям о патофизиологии метастатического поражения, для возникновения метастазов должен произойти сложный многоступенчатый процесс, включающий генетическую нестабильность, приобретение злокачественного фенотипа, рост опухолевой клетки, экстравазацию из локальной среды, диссеминацию в кровотоке, адгезию в новой среде, ангиогенез и колонизацию новых очагов.

Одно из ранних объяснений относительно высокой частоты метастазирования карциномы предстательной железы в грудопоясничный отдел позвоночника связано с ретроградным сообщением от простатического венозного сплетения через бесклапанное позвоночное венозное сплетение, параллельное системе нижней полой вены, так называемое сплетение Бэтсона. С момента первоначального описания это венозное сплетение использовали для объяснения патофизиологии спинального метастазирования при различных типах опухолей.

Однако если бы метастатическое распространение происходило преимущественно по этому пути, можно было бы ожидать, что метастатические опухолевые очаги будут располагаться вдоль хода концевых венул в каждом позвонке, а именно в задней и средней частях тела позвонка. На самом деле распределение метастазов значительно более разнообразно, и корреляции между анатомией позвоночного венозного дренажа и метастатическими очагами в позвонках не обнаружено. Таким образом, вероятно, существуют другие, более сложные механизмы распространения, которые зависят как от артериальных, так и от венозных путей, локализации первичной опухоли, а также от молекулярных свойств адгезии и колонизации.

Другие механизмы инвазии метастатических опухолей в позвоночник включают прямое местное распространение из таких органов, как легкие или почки, или инвазию через спинномозговую жидкость.

Система оценки распространения опухолей Вайнштейна-Бориани-Биаджини (рис. ниже) была разработана как анатомическая классификация первичных опухолей позвоночника, но стала полезной описательной схемой для любого поражения позвоночника, включая метастатические очаги.

Она позволяет точно определить аксиальную и радиальную локализацию поражения во внекостном, внутрикостном, внутриканальном/экстрадуральном и интрадуральном пространствах. Хотя до 95% метастатических поражений позвоночника возникают экстрадурально, важно отметить, что интрадуральные или интрамедуллярные метастазы все же встречаются, и их лечение следует проводить с участием хирургической бригады, специально обученной лечению интрадуральных новообразований.

Каждый сегмент позвоночника обладает уникальными анатомическими свойствами и значением для лечения метастатического поражения. Например, следует понимать, что метастатическая эпидуральная компрессия на уровне спинного мозга в зоне шейного или грудного отдела позвоночника имеет более серьезные последствия для неврологического повреждения, чем компрессия нервного корешка на уровне ниже мозгового конуса (обычно каудальнее L1 или L2). Разные зоны подвижного позвоночника имеют разные структурные свойства.

В шейном отделе присущая каждому сегменту позвоночника подвижность может предрасполагать к раннему прогрессированию миелопатии, связанной с нестабильностью, в то время как в грудном отделе стабилизирующий эффект, обеспечиваемый реберно-грудинной архитектурой, может замедлить связанную с нестабильностью боль и повреждение корешков. Напротив, в то время как нижний поясничный и пояснично-крестцовый отделы позвоночника могут лучше переносить защемление позвоночного канала из-за анатомии на уровне корешков, костные разрушения и нестабильность могут быть особенно плохо переносимы с точки зрения боли и с учетом больших механических нагрузок на эту область позвоночника.

Еще один аспект — анатомия окружающих сосудов. Архитектура позвоночной артерии или магистрального сосуда может диктовать латеральность и ориентацию хирургического доступа. Кроме того, можно рассмотреть предоперационное ангиографическое картирование при планировании возможного жертвования ключевыми сегментарными или радикуломедуллярными сосудами, такими как артерия Адамкевича, поскольку их разрыв может привести к ишемии спинного мозга.

в) Прогноз. Средняя продолжительность жизни с момента постановки диагноза при костных метастазах в позвоночник невелика (часто менее 12 мес) и варьирует в зависимости от гистологического типа, степени распространения заболевания, неврологического статуса, работоспособности и других факторов. Несмотря на то что во многих текстах и экспертных заключениях трехмесячная прогнозируемая выживаемость — приблизительный критерий для определения кандидатуры на хирургическое вмешательство, не существует жестких правил, определяющих, когда и у кого следует применять более агрессивный подход.

Кроме того, в настоящее время существует множество различных хирургических подходов, каждый из которых имеет свои уникальные риски осложнений и смерти.

Многие авторы пытались классифицировать пациентов по степени риска и прогнозируемой выживаемости, чтобы априори выявить тех, кто скорее всего не выживет в течение длительного времени и, следовательно, не может быть кандидатом для открытого хирургического вмешательства. В табл. 2 приведено несколько наиболее популярных систем оценки, а также данные о выживаемости пациентов, подвергшихся стратификации. Недавний анализ этих балльных систем, проведенный на большой выборке данных одного из онкологических центров, показал, что прогностическая шкала Бауэра и модифицированная прогностическая шкала Бауэра — лучшие инструменты для определения хорошего, умеренного и плохого прогноза выживания.

Хотя эти системы оценки помогают прогнозировать выживаемость для групп пациентов, следует подчеркнуть, что это лишь инструменты, помогающие бригаде врачей оценить выживаемость и спланировать лечение. Как известно, предсказать срок жизни каждого отдельного пациента очень сложно, а вследствие постоянной эволюции медикаментозных, хирургических и радиотерапевтических методов лечения каждый план лечения должен быть строго индивидуализирован мультидисциплинарной командой.

В последнее время еще более возросла сложность оценки прогноза у пациентов с метастатическим поражением позвоночника. Исследовательская группа по онкологическим заболеваниям позвоночника (SORG) из Бостона, штат Массачусетс, использовала подход машинного обучения для разработки алгоритма прогнозирования выживаемости. В дополнение к общим переменным, таким как возраст, история системной терапии, стадия заболевания, наличие висцеральных метастазов, состояние здоровья и гистологический тип опухоли, в алгоритм были включены лабораторные показатели, такие как гемоглобин и количество лейкоцитов.

Объединенные данные дают оценку вероятности выживания в течение 30 дней, 90 дней и одного года. Эта номограмма прошла внешнее подтверждение многими авторами и представляет собой «состояние современной технологии» в оценке выживаемости при метастатическом поражении позвоночника.

г) Клиническая картина и диагностика. Большинство пациентов с метастатическим поражением позвоночника сначала испытывают боль в спине, но к моменту обращения за медицинской помощью до 85% из них могут иметь истинные неврологические жалобы. Факторы, позволяющие отличить неопластическую боль от боли при распространенных дегенеративных заболеваниях, включают остроту начала, прогрессирующий характер, ночную боль, сопутствующие конституциональные симптомы, потерю веса или другие симптомы, указывающие на специфику заболевания, такие как образование в молочной железе, зоб или гематурия.

Особенно важно тщательно отличать боль в покое или ночью от боли, связанной с активностью, поскольку последняя может указывать на механическую нестабильность. Детальное неврологическое обследование должно проводиться квалифицированным врачом, специализирующимся на лечении позвоночника, и включать исследование острого, тупого и легкого прикосновения, оценку двигательной активности и рефлексов. При необходимости следует определить возможность амбулаторного ведения пациента и сенсомоторный уровень. Радикулопатию следует отличать от миелопатии или явного повреждения спинного мозга.

Признаки миелопатии, такие как нарушение походки, трудности с координацией мелкой моторики, гиперрефлексия, дисфункция кишечника или мочевого пузыря, могут быть малозаметными и должны быть тщательно изучены. Поскольку до 20% первых проявлений метастатического поражения сопровождаются жалобами, связанными с позвоночником, врачи, занимающиеся лечением позвоночника, должны знать общую схему обследования при метастатическом поражении. При наличии множественных скелетных метастазов неизвестного происхождения анамнез и физикальное обследование, а также КТ грудной клетки, брюшной полости и таза позволяют выявить около 80% первичных опухолей.

Если диагноз остается под вопросом, могут потребоваться дополнительные методы лучевой визуализации, специализированные лабораторные исследования и биопсия.

Необходимо проявлять большую настороженность при выявлении одиночного неопластического поражения позвоночника. Хотя метастатическое поражение возможно и действительно является одним из наиболее вероятных вариантов, необходимо также учитывать, что поражение может быть первичной злокачественной опухолью кости. Внутрикостное иссечение или незапланированная биопсия в этом случае могут иметь катастрофические последствия и затруднить дальнейшее лечение.

В табл. 3 перечислены распространенные образования в дифференциальной диагностике солитарного неопластического поражения позвоночника.

д) Визуализация. Первичное исследование должно состоять из снимков позвоночника в положении стоя в полный рост во фронтальной и сагиттальной плоскостях, подобных тем, что выполняются при оценке сколиоза. Это позволяет визуализировать симптоматическую область, другие аномальные области, которые могут быть бессимптомными, а также оценить фронтальное и сагиттальное выравнивание позвоночника. Последнее важно при оценке нестабильности, связанной с опухолью, и при планировании реконструктивной операции. Если из-за состояния пациента невозможно получить снимки в положении стоя, их могут заменить снимки в положении сидя.

Следует отметить, что традиционные снимки обычно выявляют костную деструкцию только в поздней, прогрессирующей стадии, например когда замещено более 50% костной ткани позвонка. Классически описанный признак «подмигивающей совы», или потеря плотности костной ткани ножки дуги позвонка на рентгенограммах в переднезадней проекции, обычно не виден, если почти весь кортикальный слой ножки не замещен опухолью.

Сцинтиграфия с технецием-99 и в некоторых случаях позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ) помогают в стадировании системного заболевания, но обычно не являются методами первой линии при обследовании метастатических поражений позвоночника. Они обладают высокой чувствительностью, но неспецифичны для выявления метастазов. Наиболее полезными современные методы визуализации позвоночника — КТ и МРТ. Первый метод лучше подходит для детальной визуализации костной архитектуры и поэтому способен выявить едва заметный патологический перелом или кортикально-губчатую деструкцию раньше, чем обычная рентгенография, сцинтиграфия или МРТ.

Кроме того, КТ может выявить внутрикостные кальцификаты в случае хондросаркомы или хордомы, флеболиты и визуализировать нормальную архитектуру костного мозга в случае гемангиомы, а также другие специфические для опухоли находки. При метастатических поражениях в целом она лучше всего подходит для определения степени костной деструкции. Основной недостаток — относительно большая доза ионизирующего излучения.

Напротив, МРТ — превосходный метод визуализации мягких тканей, который не имеет ионизирующего излучения и должен широко использоваться для определения степени метастатического поражения и его связи с нервными элементами. Мы рекомендуем проводить МРТ всего позвоночника при наличии новообразований в нем, так как это чувствительный и специфичный метод для выявления синхронных поражений и помогает в планировании лечения. Как правило, целесообразно использовать внутривенное контрастирование гадолинием для визуализации васкуляризации опухоли и дифференциальной диагностики солидных васкуляризированных опухолей от кистозного некроза, рубца или полостей, заполненных жидкостью.

МРТ также может быть полезна для дифференциальной диагностики возникшего de novo или рецидивирующего метастатического поражения костей от остеопоротических компрессионных переломов или лучевого некроза.

е) Биопсия. Если диагноз вызывает сомнения после тщательного неинвазивного обследования или если поражение единичное, следует рассмотреть возможность проведения биопсии. Мы и другие авторы считаем, что наилучшие результаты достигаются, когда биопсию выполняют опытные врачи в специализированном учреждении как часть мультидисциплинарного плана лечения, учитывающего предполагаемую гистологию и вероятный хирургический доступ.

Тонкоигольная аспирационная биопсия позволяет оценить цитологический характер опухолевых клеток, но не архитектуру ткани; поэтому стандартным методом стала трепан-биопсия под контролем КТ. Ее обычно выполняют через задний транспедикулярный доступ, и она подходит для большинства локализаций опухолей тела позвонка за исключением задних центральных локализаций, где доступ затруднен. Большинство биопсий опухолей следует направлять на бактериологическое исследование, чтобы исключить инфекцию, и в зависимости от предполагаемой гистологии можно использовать современные гистопатологические методы, например проточную цитометрию при лимфоме.

Не рекомендуется проводить биопсию позвоночника через полые внутренние органы или в области тканей, которые не могут быть в дальнейшем удалены во время радикальной операции, ввиду теоретической опасности контаминации биопсийного тракта и имплантации опухолевых клеток.

Открытая биопсия может потребоваться в случае неоднозначных результатов трепан-биопсии или в ситуации прогрессирующего неврологического дефицита, требующего срочной сопутствующей декомпрессии невральных элементов, но эту процедуру следует проводить с большой осторожностью, учитывая возможность контаминации здоровых тканей и ухудшения условий дальнейшего лечения.

ж) Метастатическая эпидуральная компрессия спинного мозга. Метастатическая эпидуральная компрессия спинного мозга — клинический сценарий, который заслуживает особого внимания вследствие высокой вероятности развития необратимых неврологических повреждений и инвалидизации. Компрессия невральных элементов может происходить по трем механизмам: это прямое сдавление опухолью, смещение позвонков или деформация вследствие патологического перелома либо, реже, ущемление в результате остеобластической реакции кости.

Группа по изучению онкологии позвоночника разработала анатомическую систему классификации метастатической эпидуральной компрессии спинного мозга (MESCC) на основе аксиальной Т2 МРТ, которая может быть разделена на шесть категорий: степень 0 (только кость), степень 1а (опухоль в эпидуральном пространстве, но без компрессии дурального мешка), степень 1б (компрессия дурального мешка, но не затрагивающая спинной мозг), степень 1в (прилежание к спинному мозгу без деформации), степень 2 (деформация спинного мозга с некоторым видимым количеством окружающей спинномозговой жидкости) и степень 3 (отсутствие остаточной видимой спинномозговой жидкости).

Невозможно назначить лечение только на основании этой или любой другой системы классификации без учета других факторов, таких как неврологическое обследование и механическая нестабильность, но авторы предлагают считать опухоли, которые попадают в две последние категории, высокой степенью риска, требующей открытой хирургической декомпрессии перед ЛТ с учетом близости опухоли к нервным элементам. Напротив, они предлагают рассмотреть более низкие категории для назначения ЛТ перед хирургическим вмешательством при отсутствии механической нестабильности.

- Читать далее "Лечение метастазов в позвоночник - по руководству США"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.9.2026