1. План лечения
2. Системное лечение
3. Лучевая терапия
4. Чрескожные вмешательства
5. Минимально инвазивное открытое хирургическое вмешательство
6. Обзор открытых хирургических вмешательств
7. Современные технологии
8. Резюме
9. Список использованной литературы

а) План лечения. Поскольку продолжительность жизни пациентов с метастатическим поражением позвоночника невелика, цели лечения обычно сводятся к купированию боли, поддержанию функциональной активности за счет сохранения стабильности позвоночника и оптимизации качества жизни. В некоторых случаях цели могут также включать лечение неврологических нарушений или локальный контроль опухоли.

При выборе наиболее подходящего лечения следует учитывать три специфических для пациента фактора: неврологический статус, механическую стабильность позвоночника и системный статус заболевания. Аспекты этой схемы хорошо описаны, но алгоритм лечения, основанный на схеме NOMS (неврологические, онкологические, механические и системные факторы), был недавно выкристаллизован Laufer и соавт. и стал основой для адаптированной схемы лечения, которую мы приводим на рис. 1.

Вместо того чтобы представлять жесткий алгоритм, мы приводим положительные прогностические факторы в каждой из трех областей, которые помогают определить инвазивность вмешательства в отображенной иерархии возможных методов лечения. Как уже было сказано, лечение должно быть в высшей степени индивидуализированным, и многие факторы способствуют выбору наиболее подходящего курса.

Неврологический статус пациента определяет срочность вмешательства, при этом исходный неврологический статус — один из лучших предикторов неврологического статуса после лечения. Хотя оптимальные сроки лечения вертебральных метастазов еще не определены, интуитивно понятно, что его выгодно начинать до развития прогрессирующих неврологических нарушений, потенциально ограничивающих возможности любого лечения.

В проспективном исследовании Шотландской группы по изучению компрессии спинного мозга, включавшем 319 пациентов, у которых зарегистрирована опухолевая компрессия спинного мозга, средний промежуток времени между появлением боли в спине и развитием неврологических симптомов составил 66 дней. Таким образом, необходимо тщательно оценить неврологическое состояние пациента.

Для пациентов с развивающимся или прогрессирующим неврологическим дефицитом срочное хирургическое вмешательство в течение 48 ч с момента появления симптомов, по-видимому, приводит к наилучшим неврологическим результатам. В пользу срочного оперативного вмешательства в данной клинической ситуации свидетельствуют и различные исследования в литературе по травматическому повреждению спинного мозга.

В случае прогрессирующего неврологического дефицита на уровне спинного мозга мы рекомендуем проводить хирургическую декомпрессию немедленно или как только пациент сможет быть оптимизирован для операции по медицинским показаниям.

Механическая стабильность позвоночника — важный фактор при планировании лечения и основной вопрос при отсутствии неврологического дефицита. Клинические признаки надвигающейся или явной механической нестабильности включают внезапно возникшую аксиальную или корешковую боль, особенно усиливающуюся при физической активности.

В тяжелых случаях могут наблюдаться изменения в положении, например горизонтальный наклон в шейном отделе позвоночника или способность держать прямо грудопоясничный отдел позвоночника. В ходе многочисленных исследований были предприняты попытки выявить факторы риска нестабильности грудопоясничного отдела позвоночника с использованием биомеханических, трупных и клинических моделей. Они описаны в недавнем систематическом обзоре Вебера.

Факторы, которые, по-видимому, предсказывают повышенный риск компрессионного или взрывного перелома в грудопоясничном отделе позвоночника, включают большой объем опухоли, расположение опухоли на ножках дуг позвонка и других задних элементах, нарушение целостности грудной клетки или позвоночно-реберного соединения, низкую исходную минеральную плотность кости, исходный сагиттальный дисбаланс и высокие нагрузки на позвоночник, например при ожирении и напряженной деятельности.

Объединив консенсусное мнение экспертов с опубликованными данными, Группа по изучению онкологии позвоночника недавно создала новую бальную систему для прогнозирования нестабильности позвоночника (табл. 4). Хотя проспективное подтверждение этой схемы не проводилось, она представляется надежной и ретроспективно подтвержденной системой оценок, при этом оценки от 0 до 6 баллов предсказывают стабильность, оценки от 13 до 18 баллов — нестабильность, а оценки от 7 до 12 баллов — неопределенную стабильность.

Системный статус заболевания — это широкая категория, третий аспект при планировании лечения. Биология опухоли — основной фактор. Важна категориальная агрессивность гистологии, при этом наиболее агрессивными обычно считают карциному легких, желудочнокишечного тракта и карциному неизвестного происхождения. Однако при любой гистологии в многочисленных исследованиях наличие висцеральных и других скелетных метастазов было определено как фактор риска плохой выживаемости, в то время как изолированные метастазы в позвоночнике, как считается, предсказывают лучший прогноз и могут быть более подходящими для агрессивного лечения.

Кроме того, важен период до метастазирования после лечения первичной опухоли, поскольку короткий период может указывать на биологическую агрессивность, которая предсказывает плохую выживаемость независимо от гистологии. Радиочувствительность опухоли — еще один фактор биологии опухоли, который помогает определить вклад различных методов ЛТ в лечение. Наконец, сопутствующие заболевания и общее состояние здоровья пациента помогают направлять курс терапии, изменяя соотношение риска и пользы инвазивных или цитотоксических методов лечения.

б) Системное лечение. Хотя метастатическое поражение позвоночника часто вызывает локальные механические или неврологические проблемы, важно помнить, что метастазы — это, с точки зрения онкологии, системная проблема.

Системную терапию обычно проводит химиотерапевт совместно с мультидисциплинарной хирургической бригадой. Спектр препаратов первого и второго ряда для лечения карциномы IV стадии достаточно широк, но в целом их можно разделить на цитотоксическую, таргетную и иммунологическую химиотерапию. Однако существуют и другие варианты системного лечения, которые сами по себе не являются противоопухолевыми, а направлены на устранение вторичных эффектов заболевания. К одному из подклассов таких препаратов относят бисфосфонаты, которые могут временно замедлить разрушение костей, опосредованное остеокластами, и облегчить боль, связанную с опухолью.

К другим подклассам относят глюкокортикоиды, обладающие противовоспалительными и нейропротекторными свойствами, а также опиоиды и нестероидные противовоспалительные препараты, оказывающие болеутоляющее действие.

в) Лучевая терапия. ЛТ играет важную роль в лечении метастатических поражений позвоночника и должна рассматриваться в трех контекстах: как радикальная терапия, как комбинированная терапия до операции и как комбинированная терапия после операции. Существует широкий спектр клинических ситуаций, в которых может быть использована ЛТ: от поражения только костей, вызывающего боль, но без нестабильности или неврологических симптомов, до поражения, вызывающего нестабильность и эпидуральную компрессию спинного мозга. Существует также множество различных методик, имеющих клиническое значение, включая обычную EBRT и 3D-конформные методики, такие как IMRT и SRS.

Эти методы различаются прежде всего своей практической доступностью и способностью контролировать радиотоксичность для окружающих здоровых тканей, включая нервные элементы спинного мозга. Эти токсические эффекты многочисленны и варьируют по степени тяжести от легкого мукозита до вызванного лучевым некрозом перелома позвонков или радиационно-индуцированной миелопатии.

В первую очередь следует учитывать относительную радиочувствительность гистологического типа основной опухоли. Хотя в определенной степени любая гистология опухоли может быть элиминирована при достаточно высокой дозе облучения, некоторые гистологические типы более чувствительны к ионизирующему излучению, чем другие, и, таким образом, обеспечивают лучший профиль дозового ответа и токсичности. В табл. 5 описана относительная радиочувствительность распространенных метастатических гистологических типов.

Любую благоприятную гистологию без неврологического дефицита или нестабильности можно рассматривать для проведения ЛТ в качестве самостоятельного лечения, учитывая функциональные и болеутоляющие преимущества. Однако при наличии эпидуральной компрессии спинного мозга или механической нестабильности, если пациент по медицинским показаниям непригоден к операции, или гистологический тип, о котором идет речь, чрезвычайно чувствителен к облучению, предпочтительнее использовать комбинированный подход с применением хирургии и ЛТ.

Традиционную дистанционную ЛТ в настоящее время чаще всего проводят 8-10 фракциями с общей дозировкой примерно 25-40 Гр. Сообщалось о множестве различных вариаций этой схемы, включая однократную высокую дозу или двухдозовую схему без существенной разницы в функциональных результатах. Некоторые исследования, хотя и противоречивые, свидетельствуют о более стойком эффекте контроля опухоли при использовании более длительных курсов. Кроме того, временные побочные эффекты, возникающие при более частом/малодозном режиме, такие как мукозит или дерматит, могут быть менее выражены. Однако пациенты с более длительным сроком жизни и благоприятной гистологией чаще получают лечение продленным курсом, что вносит значительную погрешность отбора в имеющиеся исследования.

Есть исследования более высокого качества, в которых изучалась традиционная EBRT как самостоятельный метод лечения и EBRT в сочетании с хирургическим вмешательством при метастазах в позвоночник, вызывающих компрессию спинного мозга и нестабильность. Результаты монотерапии оказались неутешительными: только 19-33% неамбулаторных пациентов восстановили способность передвигаться и только 60-74% сохранили ее после традиционной EBRT как самостоятельного метода лечения. Облегчение боли также непредсказуемо: только половина пациентов сообщили об уменьшении боли после изолированной EBRT.

SRS — еще один метод ЛТ, который можно использовать как самостоятельное лечение или в сочетании с открытой хирургической операцией. Полученные данные свидетельствуют об очень высоком уровне контроля опухоли (до 88% при медиане наблюдения 21 мес) и уменьшении болевого синдрома, связанного с опухолью (85-100%). Преимущества включают возможность доставлять высокие дозы к строго определенным объемам тканей, что ограничивает токсичность дозы для окружающих структур, таких как спинной мозг или соседние непораженные позвонки. Данные показывают высокий уровень эффективности при однократной дозе и меньшую зависимость терапевтического эффекта от гистологического типа по сравнению с традиционной EBRT. Например, в некоторых исследованиях долгосрочный локальный контроль опухоли при классически нечувствительных гистологиях, таких как меланома или ПКК, достигает 75-87%.

К недостаткам относят стоимость, доступность и тот факт, что при компрессии спинного мозга высокой степени даже точность доставки дозы, которую обеспечивает SRS, обычно недостаточна для исключения открытой хирургической декомпрессии. В недавних сообщениях описано применение SRS или IMRT в адъювантных условиях после ограниченной открытой заднелатеральной декомпрессии спинного мозга. Теория «разделительной хирургической операции» заключается в проведении ограниченной задней и передней декомпрессии через заднелатеральный доступ для создания свободного от опухоли пространства вокруг спинного мозга в рамках подготовки к постоперационной цитотоксической радиохирургии. При разделительной операции межпозвоночные диски обычно не удаляются, а передняя часть позвонка, как правило, не восстанавливается.

Этот хирургический подход обычно позволяет избежать расширенной экспозиции, агрессивной резекции опухоли и чрезмерной кровопотери и поэтому считается менее болезненным, чем радикальная передняя резекция опухоли позвонка и реконструкция. Laufer и соавт. описали ретроспективную когорту из 186 пациентов, которым была проведена разделительная операция по поводу метастатической компрессии спинного мозга высокой степени тяжести, и низкую частоту прогрессирования опухоли в течение 1 года (4,1%) при использовании высокодозных (24-30 Гр) гипофракционированных схем. Неудачи процедуры, по-видимому, невелики (2,8%), несмотря на отсутствие реконструкции передней части позвонка.

Последнее соображение касается очередности лечения при использовании ЛТ в сочетании с хирургическим вмешательством.

Согласно общепринятым представлениям, предоперационное облучение приводит к большему числу раневых осложнений, но при этом имеет меньшее поле облучения и, следовательно, меньшую кумулятивную дозу. В отношении метастазов в позвоночник существует недостаток высококачественных доказательств, позволяющих ответить на вопрос, следует ли проводить ЛТ до или после операции и какой промежуток времени должен пройти между двумя видами лечения в любом из сценариев. Основываясь на слабых доказательствах, один из недавних обзоров рекомендует проводить ЛТ до или после операции, но не позднее 1 нед от даты хирургического вмешательства.

г) Чрескожные вмешательства. Вертебропластика (чрескожное транспедикулярное введение цемента в тело позвонка в средней части) и кифопластика (введение цемента после чрескожной транспедикулярной баллонной тампонады внутрипозвоночной полости) являются малоинвазивными методами восстановления структуры и формы тел позвонков, разрушившихся в результате патологического перелома.

Кифопластика, как правило, приводит к изменению лордоза на 4-6° и восстановлению высоты позвонков на 4-5 мм. Эти методы потенциально обеспечивают дополнительный термический некроз опухолевых клеток в процессе отвердения цемента. Они показаны преимущественно при механической боли, вызванной острым переломом, и противопоказаны при наличии компрессии спинного мозга, а также при разрушении кортикального слоя, которое может привести к экстравазации цемента или смещению кости или опухоли в сторону нервных структур, например при разрыве задней части тела или ножки с опухолью. При этом кифопластика обеспечивает более контролируемую доставку цемента, чем вертебропластика, благодаря использованию баллонного костного тампона.

В недавнем крупном проспективном многоцентровом исследовании кифопластика по сравнению с нехирургическим лечением острых компрессионных переломов позвонков, связанных с опухолями, выявила значительное преимущество по нескольким показателям, таким как опросник функциональных нарушений Роланда-Морриса, оценка функционального статуса пациента по шкале Карновского, нескольким доменам формы SF-36 и дням, проведенным в постели или с ограниченной активностью. Поскольку через 1 мес произошел перекрестный переход из нехирургической группы, анализ 12-месячных конечных точек был проведен по принципу «как при лечении», но в целом показал стойкий положительный эффект.

Важно отметить, что эти результаты были получены у пациентов, у которых данные лучевой диагностики и обследования соответствовали острому перелому. Эти сведения подтверждают результаты предыдущих исследований, проведенных в одном из центров, которые показали стойкое уменьшение боли после вертебропластики или кифопластики по сравнению с консервативным лечением без высокого риска развития клинически значимых нежелательных явлений. Наконец, другие авторы описали чрескожную транспедикулярную радиочастотную абляцию, которая может применяться как с кифо-/вертебропластикой, так и без нее.

д) Минимально инвазивное открытое хирургическое вмешательство. Менее инвазивные методы заднебокового доступа с применением чрескожного введения педикулярных винтов были разработаны для использования преимуществ биомеханической прочности сегментарных изделий для позвоночника без сопутствующей хирургической травмы, связанной с широким разрезом, обычно используемым для их введения. Благодаря меньшей частоте проблем с заживлением ран и инфекций эта методика имеет потенциальную пользу в условиях метастатического поражения, поскольку может позволить большему числу пациентов после операции продвинуться по терапевтическому алгоритму к адъювантной ЛТ и/или системной химиотерапии.

К недостаткам можно отнести невозможность обнажения и декомпрессии невральных структур и меньшую возможность получения костного заднебокового сращения по сравнению с открытым вмешательством. Таким образом, данная методика наиболее применима в качестве самостоятельного метода при механической боли или деформации без компрессии корешка или спинного мозга у пациентов, у которых не ожидается продолжительности жизни порядка нескольких лет (поскольку длительное несращение неизбежно приводит к поломке аппаратуры).

Кроме того, он может быть использован в качестве заднего натяжного бандажа после передней декомпрессии, реконструкции и сращения с помощью отдельного доступа, открытого или торакоскопического. Kim и соавт. сообщили о 16 пациентах с ожидаемой продолжительностью жизни 3-6 мес, которым была проведена паллиативная чрескожная винтовая фиксация одного патологического перелома позвонка. У этой когорты пациентов значительно уменьшились показатели боли, у 44% улучшился функциональный статус по шкале ECOG после операции, а у 81% состояние не ухудшилось. Кроме того, с помощью этого инструментария удалось скорректировать кифотический угол на уровне перелома почти на 11°.

е) Обзор открытых хирургических вмешательств. Открытая хирургическая декомпрессия и стабилизация стали стандартом медицинской помощи пациентам с MESCC с механической нестабильностью или без нее. В своем знаковом проспективном многоцентровом исследовании Patchell и соавт. показали, что у пациентов с различными опухолями, подвергшихся прямой хирургической декомпрессии с последующей постоперационной ЛТ, по сравнению с ЛТ и консервативным лечением была выше вероятность восстановления и сохранения способности ходить, выше показатели нормализации мочеиспускания и сохранения неврологических функций и даже несколько выше медиана выживаемости. С тех пор этот эффект подтвердили и другие многочисленные исследования, результаты которых были объединены в недавнем метаанализе.

Как правило, цели открытой операции — декомпрессия нервных элементов, коррекция деформации и стабилизация с биопсией или без нее, в зависимости от необходимости получения гистологического заключения. Хотя доступ к позвоночнику и его декомпрессия могут быть выполнены на всем его протяжении с помощью стандартного заднего субпериостального доступа и ламинэктомии по средней линии, существует целый ряд специализированных передних и боковых доступов к позвоночнику, которые могут быть использованы в зависимости от подготовки хирурга, а также уровня и осевого расположения патологии. Кроме того, хотя транспедикулярная фиксация позвонков стала стандартом лечения при заднем доступе, существует широкий спектр методов замены тел позвонков, которые могут быть использованы для реконструкции передних и средних участков позвоночника.

В целом при повреждениях на уровне спинного мозга следует использовать все доступные интраоперационные средства, включая мультимодальный нейромониторинг, спинальную тракцию, тщательное поддержание оксигенации тканей и поддержание среднего артериального давления 80 мм рт.ст. Реконструкция тела позвонка может быть выполнена с использованием различных материалов, включая ПММА или комбинации ПММА/штифт Штейнмана, титановые расширяемые или сетчатые кейджи, другие синтетические кейджи из таких материалов, как PEEK, или костные варианты, такие как структурный аутотрансплантат или аллотрансплантат. Расширяемые кейджи особенно полезны в ситуациях, когда необходимо реконструировать относительно большой дефект, но доступ для установки ограничен, например при костотрансверзэктомии.

Биологические реконструкции с использованием алло- или аутотрансплантата наиболее подходят для реконструкции в клинических ситуациях, когда возможно биологическое сращение, например в случаях, когда не используется ЛТ, и у некурящих пациентов с большей предполагаемой продолжительностью жизни. Однако факт остается фактом: доказательства превосходства какой-либо одной технологии или биологической реконструкции отсутствуют, и большинство хирургов используют различные имплантаты, исходя из многих факторов, включая хирургический доступ, продолжительность жизни, вероятность сращения костей, личный опыт, обучение, стоимость и многое другое.

1. Край резекции опухоли. Поскольку метастатические опухоли по определению представляют собой системное заболевание, которое не может быть устранено или вылечено местными методами, обычно выполняют внутриочаговую резекцию. Однако оптимальный вариант — тотальная резекция с адъювантной химио- или радиотерапией, особенно для элементов нервной системы, поскольку послеоперационное локальное прогрессирование заболевания может привести к рецидиву неврологических симптомов и необходимости повторной операции. Единственным исключением для внутриочаговой резекции могут быть пациенты с единичными или немногочисленными метастазами.

При таких гистологиях, как почечно-клеточная или меланома, авторы сообщают об улучшении показателей выживаемости при полной метастазэктомии у тщательно отобранных пациентов. При поражении позвоночника другие авторы с успехом применяют такие методы широкой резекции, как тотальная спондилэктомия единым блоком при олигометастатическом заболевании, хотя вероятность предвзятости отбора пациентов высока, а качество доказательств в пользу применения этой методики по сравнению с внутриочаговой резекцией низкое.

2. Кранио-вертебральный переход. Область от затылка до С2 представляет особые трудности из-за уникального строения затылочно-атлантоаксиальных сочленений и окружающих сосудов. Задние элементы затылочной кости, кольцо C1 и пластинка C2 могут быть легко удалены стандартным способом при возникновении задней компрессии. Однако в случае компрессии или нестабильности передних отделов спинного мозга варианты не такие простые. Субтотальный кюретаж для удаления опухоли может быть выполнен в передних отделах C1 и C2 с помощью трансорального доступа с приемлемым уровнем осложнений.

Для больших резекций единым блоком или спондилэктомии C1 или C2 может потребоваться разъединение нижней челюсти или другие доступы, связанные с остеотомией нижней челюсти; однако эти подходы сопряжены со значительными костными, фарингеальными и легочными осложнениями. Если передний доступ нежелателен, но требуется доступ к телу позвонка C2, применяют заднелатеральный транспедикулярный доступ.

Реконструкция затылочно - С1-C2 сочленения опирается на задний доступ, и лишь немногие реконструктивные конфигурации основаны на отдельной передней фиксации. Для реконструкции отростка и тела С2 передняя фиксация включает применение ПММА со штифтами Штейнмана или без них, структурный аллотрансплантат или реконструкцию металлическим кейджем с фиксацией пластинами или без нее. Когда атлантозатылочное сочленение нарушено опухолью, биомеханическая стабильность в наибольшей степени зависит от целостности поперечной связки и латеральной массы атланта, поэтому реконструктивные мероприятия лучше всего проводить вдоль боковых столбов спинного мозга.

3. Субаксиальный шейный отдел позвоночника и шейно-грудной отдел. В субаксиальном отделе позвоночника до уровня Т1 передняя компрессия спинного мозга легко устраняется с помощью корпэктомии, дискэктомии или гибридных методик с использованием стандартного доступа Смита-Робинсона. Зона от Т2 до Т5 представляет собой более сложный доступ и может потребовать срединной стернотомии, частичной стернотомии по типу люка или других альтернатив, особенно если требуется сопутствующий легочный или средостенный доступ. Альтернативный подход с меньшей хирургической травматичностью — декомпрессия только задней стенки через костотрансверзэктомию, которая обеспечивает отличный доступ к передней части тела позвонка, но не всегда к легкому, средостению или крупным сосудам, если опухоль вовлекает внекостные структуры.

При рассмотрении доступа к костотрансверзэктомии в верхнегрудном отделе позвоночника следует учитывать редкий, но описанный случай постфиксации плечевого сплетения, когда нервный корешок Т2 участвует в сенсорной функции кисти и верхней конечности.

На рис. 2 представлены аксиальные и сагиттальные компьютерные томограммы и Т2-взвешенные снимки МРТ 24-летнего пациента, который обратился с болью в шее и миелопатией через 2 года после иссечения первичной меланомы кожи. За 6 мес до этого он проходил лечение по поводу метастазов в паховых узлах, но на момент поступления у него был статус по шкале ECOG 0 и не было других известных висцеральных или костных метастатических очагов. Ввиду миелопатических симптомов, компрессионного поражения на уровне спинного мозга 2-й степени по шкале ISOSG и механической нестабильности ему были показаны хирургическая декомпрессия и реконструкция.

Она включала переднюю шейную корпэктомию C5, трикортикальную реконструкцию аллотрансплантатом из гребня подвздошной кости и переднюю пластику с поэтапным задним шейным соединением от C4 до С6 (рис. 2).

4. Грудной отдел позвоночника. В грудном отделе позвоночника ниже T5 существует несколько задних, боковых и передних доступов, позволяющих провести декомпрессию при эпидуральной патологии. На рис. 3 показана схема заднего доступа для ламинэктомии в сравнении с несколькими внеполостными и трансполостными вариантами. Преимущества только задних доступов включают удобство одноэтапной операции, операции с одним разрезом и операции, выполняемой одной хирургической бригадой, без существенных различий в зарегистрированных показателях осложнений. Преимущества трансполостной операции через переднебоковую торакотомию включают лучший доступ ко всему переднему отделу тела позвонка, а также к внутригрудным внекостным структурам. Реконструкция передней части грудного отдела позвоночника может быть выполнена с использованием любого из ранее описанных методов замещения тела позвонка.

Задний доступ обычно добавляется для восстановления свойств натяжения заднего связочного комплекса, поддержки переднего столба спинного мозга и повышения общей жесткости конструкции в условиях ЛТ и ожидаемого костного несращения.

На рис. 4 представлены предоперационные аксиальные и сагиттальные Т2-взвешенные МРТ и КТ 70-летнего мужчины, который в течение 2 мес испытывал усиливающиеся механические боли в среднегрудном отделе позвоночника. Лучевые методы диагностики выявили множество других костных и висцеральных очагов, включая предполагаемую первичную опухоль (рис. 4), а биопсия соответствовала немелкоклеточной карциноме легкого (плоскоклеточный тип). Неврологическое состояние было нормальным. После откровенного обсуждения рисков и преимуществ пациент выбрал хирургическую декомпрессию и стабилизацию, включающую декомпрессивную заднюю гемиламинэктомию и левостороннюю костотрансверзэктомию на уровне T8 и T9, кюретаж опухоли и реконструкцию с помощью заднего доступа от T5 до T12 и переднего титанового расширяемого кейджа.

Интраоперационная фотография, представленная на рис. 4, демонстрирует декомпрессию спинного мозга (черная стрелка) и переднюю реконструкцию кейджем (белая стрелка). Постоперационные рентгенограммы представлены на рис. 4.

5. Поясничный отдел позвоночника. Факторы, отличающие хирургические процедуры декомпрессии и стабилизации в поясничном отделе позвоночника от других анатомических локализаций, включают отсутствие грудинно-ключичного комплекса для поддержки, условия высокой механической нагрузки и необходимость наличия сегментарных нервных корешков для сохранения сенсомоторной функции нижних конечностей. Несмотря на то что были описаны только задние методы циркулярной декомпрессии и реконструкции, они менее полезны в поясничном отделе позвоночника, чем в грудном, ввиду технических сложностей обнажения и установки аппаратуры вокруг сохраненных нервных корешков. В целом помимо задних доступов стандартные передние варианты включают левосторонние забрюшинные прямые передние или переднебоковые доступы.

Технические сложности меняются в зависимости от уровня патологии. Например, в нижнем поясничном отделе позвоночника от L4 до S1 мобилизация нижней полой вены и левой общей подвздошной вены часто требует идентификации и перевязки подвздошной вены, в то время как выше в поясничном отделе позвоночника на уровне L1-2 необходимо выполнить высвобождение и последующее восстановление ножки диафрагмы.

На рис. 5 показаны предоперационные аксиальные и сагиттальные Т2-взвешенные МРТ 58-летнего пациента, который поступил с ухудшающейся в течение нескольких месяцев механической болью в пояснице и острым началом синдрома конского хвоста, проявляющегося дисфункцией мочевого пузыря, снижением тонуса прямой кишки и чувствительности в области промежности. Компьютерная томография брюшной полости показала ранее не диагностированную первичную опухоль, исходящую из правой почки (рис. 5). После эмболизации опухоли с помощью интервенционной радиологии пациент был срочно доставлен в операционную для проведения двухэтапной декомпрессии и синтеза, включающих левый забрюшинный доступ, корпэктомию L2 и реконструкцию с помощью расширяемого кейджа, а затем заднюю ламинэктомию и сегментарную фиксацию от T12 до L4 (рис. 5).

Патология соответствовала метастатической ПКК. После операции у пациента восстановилась функция крестцовых спинномозговых нейронов, и через 2 нед после операции ему провели традиционную EBRT в дозе 800 сГр за одну фракцию, а через два месяца после операции выполнили резекцию первичной опухоли почки и начали химиотерапию темсиролимусом.

6. Крестец. Метастатическое поражение крестца обычно не вызывает механической нестабильности, так как этот сегмент жестко фиксирован к тазу двусторонними крестцово-подвздошными сочленениями и их прочными связками. В случаях массивного разрушения опухолью тела S1 и/или соединения L5-S1 может потребоваться фиксация нижнего поясничного отдела позвоночника к крестцу и тазу для восстановления пояснично-тазовой целостности. Несмотря на то что дуральный мешок обычно заканчивается в верхнем отделе S2, компрессия эпидуральных корешков крестца все еще может возникать, и обычно, если консервативные меры не помогают, проводят заднесрединную крестцовую ламинэктомию без применения средств реконструкции.

Если нестабильность в крестце все же возникает, реконструкция часто включает фиксацию нижних поясничных позвонков, крестца и подвздошных костей болтами с дополнительным применением винтов в крестцово-подвздошных сочленениях или без них.

н) Современные технологии:

1. Компьютерная навигация. Компьютерная навигация — важнейшая технология, которая особенно актуальна для пациентов с метастазами в позвоночник, учитывая требования к резекции опухолей и реконструкции после резекции. Для этих пациентов характерна измененная анатомия, поэтому компьютерная навигация может помочь в определении, планировании и выполнении резекции опухоли. Навигационное руководство полезно независимо от того, какую цель преследует онколог — широкую или внутриочаговую резекцию. Кроме того, реконструктивные процедуры у пациентов с метастазами в позвоночник требуют точной доставки средств фиксации, поскольку качество костной ткани низкое, доступы для введения могут быть затруднены, а дополнительные процедуры, такие как цементная аугментация, требуют точной установки винтов и других имплантатов. Хорошо известно, что компьютерная навигация повышает точность установки инструментов. По нашему опыту, навигация имеет дополнительные преимущества.

Предварительное размещение средств фиксации на ранних этапах операции позволяет хирургу сохранить умственную энергию для более сложных частей процедуры, таких как резекция опухоли, декомпрессия спинного мозга или коррекция деформации. Кроме того, навигация уменьшает облучение хирургической бригады, является прекрасным образовательным инструментом для стажеров и имеет другие потенциальные, но пока еще не реализованные преимущества. Недостатков у навигации немного, но их важно отметить. Во-первых, отсутствие точности регистрации может привести к непреднамеренному неправильному расположению имплантатов и другим хирургическим неточностям, которые могут иметь значительные негативные последствия, включая травмы нервов и сосудов. Таким образом, точность навигации следует регулярно проверять в ходе процедур.

Кроме того, поскольку сегментарный характер позвоночника меняется в ходе процедуры резекции опухоли или остеотомии, точность привязки по определению будет утрачена, и для продолжения навигации в ходе процедуры необходимо получить повторное изображение. Наконец, что немаловажно, зависимость от навигации — потенциальный недостаток для молодых хирургов и стажеров. Таким образом, на этапе обучения установке средств фиксации и другим хирургическим маневрам хирургам следует использовать навигацию в качестве образовательного инструмента и вторичной проверки традиционной техники. Это минимизирует «зависимость от навигации» и гарантирует, что кривая обучения хирургической технике может развиваться. Таким образом, навигация играет рутинную и стандартную роль в хирургическом лечении метастазов в позвоночник, так как учитывает измененную анатомию и требуемую точность.

Будущие направления включают ее применение не только для установки винтов или анатомической визуализации, но и для планирования резекции опухоли, взаимодействия с хирургическими роботами или другими сенсорными инструментами для помощи в точной хирургии.

2. Рентгенопрозрачные имплантаты. Лечение метастатических поражений костей или первичных опухолей в осевом или внеосевом скелете часто требует реконструкции или стабилизации для поддержания или восстановления функциональных возможностей пациента. Традиционные металлические имплантаты — «золотой стандарт», но они могут негативно влиять на постоперационную визуализацию или периоперационные планы ЛТ. Кроме того, пациентам, нуждающимся в облучении протонным пучком, часто приходится удалять металлические имплантаты, чтобы облегчить планирование и обеспечить точное дозирование.

В литературе находят подтверждение предположения о влиянии металлических имплантатов на доставку излучения. В двух исследованиях использовали лабораторные установки на трупах или фантомах позвоночника для оценки количественной дозы доставки излучения для углеродных имплантатов по сравнению с традиционными титановыми имплантатами. Zhang и соавт. показали до 35% разницы между планируемой и фактической доставкой на трупной модели при использовании SBRT (фотоны) в присутствии металлических имплантатов, в отличие от 3% при использовании рентгенопрозрачных углеродных имплантатов. Muller и соавт. в своем исследовании сравнивали поведение фотонов и протонов при использовании углеродных или металлических имплантатов и показали почти двукратное отклонение от плана при доставке протонов вокруг металлических имплантатов по сравнению с фотонами. Это наблюдение подчеркивает важность соблюдения осторожности при использовании металлических имплантатов с применением протонов.

Сообщалось о клинических результатах использования рентгенопрозрачных углеродных имплантатов. Исследование Рингеля количественно оценило рассеяние МРТ при использовании титановых винтовых имплантатов по сравнению с углеродными винтами. Авторы пришли к выводу, что углеродные имплантаты обладают лучшими характеристиками визуализации, но этот эффект нивелируется конструкциями, имеющими более 4 уровней, поскольку оцениваемая ими система имела не углеродные стержни, а титановые головки. Neal и соавт. подчеркнули, что в своей серии они выявили три ранних рецидива из 28 случаев (через 4 года и через 4 года 7 мес) благодаря визуализирующим характеристикам рентгенопрозрачной системы углеродных имплантатов. Эти и другие авторы отмечают, что, несмотря на преимущества углеродных систем, осуществимость и рентгенографическая оценка имплантатов могут представлять определенные трудности.

Таким образом, рентгенопрозрачные углеродные имплантаты — это многообещающая технологическая разработка, которая дает реальные преимущества в плане точности доставки излучения и постоперационной визуализации опухолевого очага. Повсеместному внедрению, вероятно, будут препятствовать проблемы, связанные с ценой, доступностью, работоспособностью имплантатов и оценкой их целостности и положения.

о) Резюме. Метастатическое поражение позвоночника представляет собой гетерогенную группу опухолей, которые вызывают разнообразные клинические проявления, включающие боли разной степени интенсивности, механическую нестабильность и неврологические нарушения. Идеальные планы лечения разрабатываются мультидисциплинарной командой и лучше всего адаптируются к конкретному пациенту с учетом стабильности позвоночника, неврологического статуса и системного статуса заболевания. Будущие направления предполагают комбинаторное использование последних достижений в области молекулярной системной терапии, ЛТ и хирургических методов.

- Читать далее "Интраоперационная визуализация и навигация при метастазах в кости - по руководству США"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.9.2026