Лечение лазером цервикальной неоплазии (CIN): показания, эффективность

Лечение лазером цервикальной неоплазии (CIN): показания, эффективность

Понятие «лазер» — это акроним, образованный от первых букв определения на английском языке «light amplification by stimulated emission of radiation — laser», что означает «усиление света с помощью вынужденной эмиссии излучения». Благодаря очень сильному и эффективному поглощению лазерной энергии водой, входящей в состав тканей, происходит их разрушение, главным образом, вследствие вапоризации.

Источник лазерного излучения расположен на кольпоскопе, что позволяет направлять его луч прицельно на очаг поражения. Большинство приборов генерирует энергию в широком диапазоне и работает в постоянном или импульсном режиме. Количество энергии, поглощаемой тканью, зависит от размера облучаемого участка и мощности, выраженной в ваттах.

Высокоэффективное поглощение энергии тканью, а также возможность ее применения в строго определенных координатах, включая глубину деструкции, позволяют считать лазерную хирургию уникальным методом лечения.
Поскольку разрушение ткани под действием лазера происходит в результате выпаривания, или вапоризации, ложе содержит незначительное количество некротической ткани и заживление протекает быстро. Накопление опыта в применении любого метода лечения ведет к модификации его техники. На первых этапах применения лазерной хирургии полагали, что необходимо разрушать только патологические очаги, учитывая большую точность прицельного воздействия луча.

При данном подходе показатель неудачи лечения оказался очень высоким, поэтому решили разрушать всю зону трансформации. Однако Masterson и соавт. заметили, что это решение не привело к ощутимому повышению эффективности лечения. Обратив внимание на высокий процент неуспешного лечения при поверхностном воздействии лазерного луча (1—2 мм), авторы установили, что с увеличением глубины деструкции повышается эффективность терапии, и сейчас многие специалисты советуют разрушать ткани на глубину 5—7 мм.

Burke, Lovell и Antoniolo пришли к выводам, что успешное лечение не зависит от степени CIN, а также площади поражения; результаты лечения лучше при постоянном, а не пульсирующем луче; глубина инвазии — важная величина и должна включать собственную пластинку слизистой оболочки; вовлечение желез эндоцервикса не препятствует успешному лечению. При использовании СО2-лазера необходимо соблюдать определенные меры предосторожности: не применять воспламеняющиеся вещества, защищать глаза с помощью специальных очков, рабочие поверхности не должны отражать свет.

В процессе лазерного воздействия ткань испаряется, наполняя влагалище дымкой и паром, которые удаляют с помощью специальной отсасывающей трубки, прикрепленной к влагалищному зеркалу. Терапия лазером сопровождается более интенсивной болью, чем криодеструкция, но обычно эта боль хорошо переносится пациентками. Может наблюдаться кровотечение, хотя скудные кровянистые выделения из половых путей — более частое явление. Кровотечение усиливается с увеличением глубины деструкции ткани, когда лазерный луч достигает более крупных сосудов; при коагуляции на глубину 5—7 мм кровотечение, возможно, будет более интенсивным.

По сравнению с криотерапией лазерная хирургия имеет два недостатка:
1) лазерная коагуляция более болезненная, чем криодеструкция, при их проведении в амбулаторных условиях;
2) лазерная деструкция даже самых минимальных поражений требует намного больше затрат времени со стороны врача и пациентки.

Несмотря на многочисленные данные об эффективности лазерной коагуляции CIN, она, по-видимому, не лучше других амбулаторных методов лечения. В связи с этим возникает вопрос об экономической эффективности лазерной хирургии в сравнении с криохиругией.

В 1983 г. Townsend и Richart опубликовали данные исследования, в котором больных в зависимости от стадии CIN и ее площади делили случайным образом на две группы по 100 больных. В одной группе лечение проводили с помощью криодеструкции, в другой — СО2-лазера; неуспешное лечение документировано у 7 и 11 больных соответственно.

Не обнаружив существенной разницы в показателях эффективности, авторы заявили: «Если результаты лечения, достигаемые двумя методами, одинаковые, логично выбрать тот из них, который более экономичный для выполнения в гинекологическом кабинете; это рассуждение ставит криотерапию в преимущественное положение по сравнению с лазерной терапией».

Mitchell и соавт. выполнили проспективное рандомизированное исследование по изучению эффективности криохирургии, лазерной вапоризации и ПЭЭ у 390 больных CIN, подтвержденной результатами гистологического исследования.

Стадия последней, количество вовлеченных квадрантов шейки матки, возраст, курение, а также ВПЧ-статус были одинаковыми во всех лечебных группах. Не были выявлены статистические отличия в осложнениях, персистенции или рецидиве заболевания между тремя методами лечения. Но авторы обратили внимание, что риск персистенции CIN был выше у пациенток с большими очагами поражения, частота рецидивирования оказалась выше у женщин 30 лет и старше, а также инфицированных ВПЧ-16/18 и тех, кто раньше уже проходил лечение по поводу CIN.

На основании анализа данных 2130 больных, получивших лазерную терапию по поводу CIN, Parashevadis и соавт. установили, что результаты лечения были хуже у женщин 40 лет и старше, а также при III степени заболевания. Из всех случаев неудачи лечения, составивших 119 (5,6 %), на долю CIN III пришлось 75 %, а на группу CIN I — только 7 %. В 18 % случаев неэффективной лазерной терапии были выявлены вторичные патологические очаги во время кольпоскопии при отрицательных результатах исследования Пап-мазков. В течение 2 лет после лазерной терапии диагностировали 3 случая инвазивного рака.

- Читать далее "Холодная коагуляция цервикальной неоплазии (CIN): показания, эффективность"

Оглавление темы "Лечение цервикальной неоплазии - CIN":