Конизация шейки матки при цервикальной неоплазии (CIN): показания, эффективность

Конизация шейки матки при цервикальной неоплазии (CIN): показания, эффективность

После того как протяженность патологического очага установлена с помощью кольпоскопии, можно определить границы основания конуса на шейке матки. Разрез, включающий все атипические зоны, проводят через толщу слизистой оболочки эктоцервикса.

Многие врачи полагают, что объем кровопотери может быть уменьшен благодаря инъекции перед началом операции разбавленного раствора фенилэфрина (Неосинэфрин) или вазопрессина по линии предстоящего разреза. Этот разрез необязательно делать циркулярным, но он должен захватывать все участки атипического эпителия.

Глубина разреза по мере его приближения к каналу шейки матки должна быть определена на основании длины самого канала и предполагаемой глубины поражения. Часто визуализируется вся область поражения, поэтому можно выполнить неглубокую конизацию шейки матки. Эта операция не должна быть стандартной, одинаковой для всех больных, но в объем удаляемых тканей должны войти все без исключения патологические очаги. Кровотечение из ложа конуса обычно останавливают с помощью электрокоагуляции сосудов или аппликации пасты Монзеля.

Редко прибегают к наложению кровоостанавливающих швов по Штурмдорфу. Выраженный стеноз канала шейки матки, истмико-цервикальная недостаточность, бесплодие — редкие осложнения, напрямую зависящие от объема удаленного эндоцервикса. Некоторые врачи активно предлагают выполнять конизацию шейки матки с помощью лазерной хирургии вместо использования скальпеля.

В нескольких исследованиях было показано, что кровопотеря, инфекционные осложнения и стеноз цервикального канала встречаются одинаково часто после лазерной и ножевой конизации, за исключением дисменореи, наблюдающейся реже после операции, выполненной с помощью лазера. Процент всех осложнений, согласно одному из исследований, был одинаков при лазерной конизации и лазерной вапоризации шейки матки. Количество осложнений при открытой конизации такое же, как и при закрытой (швы по Штурмдорфу или другие).

Хотя и утверждают, что при лазерной конизации края резекции в удаленном препарате не повреждены для проведения морфологического исследования, в одной из статей это положение опровергается. Авторы проанализировали 77 случаев лазерной конизации шейки матки: в 28 (36 %) — наблюдали значительное слущивание эпителия от подлежащих тканей, в 10 (13 %) — по причине коагуляционных артефактов было очень сложно или невозможно распознать CIN, в 11 (14 %) — лазерные артефакты сделали оценку состояния краев затруднительной или невозможной.

конизация шейки матки при цервикальной неоплазии

Мы уже говорили, что в США конизацию шейки матки выполняют в основном с диагностической и значительно реже с лечебной целью, как правило, у больных, желающих сохранить способность к деторождению. Однако в других странах накоплен большой опыт применения этой операции при лечении тяжелой CIN в качестве радикальной.

В Европе,особенно Скандинавских странах, широко используют конизацию шейки матки для лечения CIN, опубликованы интересные данные. Так, например, Bjerre и соавт. сообщили о 2099 конизацияху женщин с патологией в мазках, причем количество осложнений было низкое. Рак in situ диагностировали в 1500 случаях, из которых в 87 % он признан излеченным благодаря этой операции.

Неэффективное лечение было обусловлено наличием патологического эпителия в краях резекции. Если на протяжении первого года наблюдения в серии повторных Пап-мазков не определяли эпителиальные изменения, то в последующем их обнаруживали только в 0,4 % случаев. Kolstad и Klem привели данные о наблюдении за 1121 больной раком in situ на протяжении от 5 до 25 лет.

Лечебная конизация шейки матки выполнена 795 женщинам, из которых впоследствии у 19 (2,3 %) обнаружен рецидив рака in situ и у 7 (0,9 %) развился инвазивный рак. Аналогичные показатели для 238 больных, которым по поводу CIN выполнена не конизация, а гистерэктомия, составили 3(1,2 %)для рецидива рака insitu и 5 (2,1 %) для инвазивного рака.

Таким образом, инвазивный рак появился через несколько лет после операции по поводу рака in situ — конизации или экстирпации матки; при этом вид первичной операции не оказывал существенного влияния на частоту его развития. Kolstad и Klem придают особое значение тому факту, что у женщин, перенесших лечение по поводу рака шейки матки in situ, всегда сохраняется некоторый риск рецидивирования заболевания, поэтому необходимо тщательное наблюдение в течение более длительного периода, чем обычного срока 5 лет.

Если после конизации исключен инвазивный рак шейки матки и операция была выполнена в пределах здоровых тканей, таких больных ожидает безрецидивная выживаемость в 100 % случаев. Часто задают вопрос: какое следует проводить лечение после конизации шейки матки, если в краях резекции, особенно в области зндоцервикса, остались клетки CIN, т. е. края резекции положительные?

Многочисленные публикации указывают, что у большинства больных в период наблюдения результаты цитологического исследования будут нормальными и дальнейшее лечение не потребуется. Из 58 пациенток с положительными краями резекции Anderson обнаружил персистенцию болезни только у 3 (5 %), Lopes — у 9 (12 %) из 75, a Grundsell — у 3 из 21 больной.

Тактика, выработанная в нашей клинике, заключается в наблюдении за больными после конизации шейки матки с обязательным цитологическим исследованием независимо от состояния краев резекции удаленного препарата и проведении нового лечения только при обнаружении патологии в мазках.

- Читать далее "Экстирпация матки при цервикальной неоплазии (CIN): показания, эффективность"

Оглавление темы "Лечение цервикальной неоплазии - CIN":