При ориентальной блефаропластике фиксация определяется как хирургически созданное соединение между передней (лоскут, включающий кожу и круговую мышцу) и задней (хрящ века, апоневроз и мышца Мюллера) пластинками.

Методы фиксации можно классифицировать по следующим принципам:

• месту фиксации;
• фиксируемым тканям;
• направлению фиксации.

а) Место фиксации. Средняя высота тарзальной пластинки у корейцев 8,8 мм (Hwang). Глубину пальпебральной борозды можно изменить в зависимости от высоты тарзальной фиксации. При высокой фиксации нижний лоскут (ткани книзу от складки) натягивается, поэтому у пациента возникнет глубокая складка с эктропионом (рис. 1).

При низкой фиксации, напротив, борозда станет поверхностной с опущением кожи на ресничный край. Чтобы создать оптимальную глубину борозды, нужно зафиксировать нижний лоскут на тарзальной пластинке таким образом, чтобы кожа не перекрывала корни ресниц. Край века должен быть с небольшим выворотом, который со временем исчезнет.

У пациентов с тонкими и морщинистыми веками, а также у пожилых пациентов не следует сильно натягивать кожу. Высоту фиксации регулируют в зависимости от различных факторов, влияющих на сопротивление век, и применяемой методики операции.

б) Низкая фиксация. Предоперационный осмотр век с использованием стилуса необходим для получения важной информации о двух возможных вариантах низкой фиксации (рис. 2).

в) Растянутая кожа, прикрывающая глазную щель. Нижний край кожи верхнего века может опускаться на ресничный край и уменьшать ширину глазной щели. У женщин эта проблема вызывает трудности с нанесением подводки вдоль ресниц. У пациентов с растянутой кожей складку следует фиксировать выше (глубокая фиксация).

г) Незначительные морщины на нижней части века без опущения кожи. При наличии незначительных морщин нет необходимости глубоко фиксировать складку, поскольку кожа век будет казаться неестественно натянутой. У пожилых пациентов легкие морщины смотрятся уместно и аккуратно по сравнению с гладкой и ровной кожей вокруг глаз.

Из личного опыта автора: когда фиксируем складку у пожилых людей, то используем верхнюю границу тарзального хряща в качестве ориентира, потому что точки фиксации можно немного двигать относительно верхней границы тарзальной пластинки для контроля конечного результата.

д) Высота фиксации. Медиальную часть борозды фиксируют выше латеральной относительно линии разреза кожи (рис. 3).

е) Причины для более высокой фиксации в медиальной части века:

1. У внутреннего угла глаза больше жировой клетчатки, расположенной перед тарзальной пластинкой, апоневрозом и мышцей Мюллера (включая ее собственный жир), по сравнению с латеральной частью века. Благодаря такому строению образуется меньше спаек, что способствует уменьшению высоты пальпебральной борозды. Жировая ткань трудно иссекается из-за обильного кровоснабжения.

Фиксация жира может привести к появлению эффекта прорезывания тканей с формированием адгезии после ослабления фиксирующих швов (рис. 4, 5).

2. Другая причина высокой фиксации в медиальной части века — больший объем круговой мышцы, что проводит к нависанию тканей над глазной щелью у внутреннего угла. Для создания отчетливой складки хирургу необходимо произвести разрез кожи овальной формы и фиксировать борозду низко, но в то же время в восходящем направлении. Высокая фиксация складки приведет к образованию втянутого рубца.

3. С медиальной стороны «рог» апоневроза леватора расположен горизонтальнее, чем с латеральной. Таким образом, леватор меньше влияет на положение края верхнего века с медиальной стороны (рис. 6).

4. Высокая фиксация нужна при создании складки наружного типа, особенно при наличии натяжения со стороны эпикантуса. Исчезновение борозды на медиальной части века мешает пациентам пользоваться косметикой, поскольку кожа опускается на ресничный край.

5. Тарзальная пластинка верхнего века меньше с медиальной стороны (рис. 6). При выполнении фиксации выше верхней границы тарзальной пластинки возникают втянутый рубец и выворот века. Во избежание нежелательных побочных эффектов необходимо использовать более сложные методы фиксации. Подробнее об этом будет рассказано в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

6. Площадь века, не покрытая апоневрозом леватора, больше в медиальной части, чем в латеральной.

ж) Фиксируемые ткани. Фиксация складки века определяется методом сохранения тканей между передней (кожа, круговая мышца), задней (тарзальная пластинка, апоневроз леватора и конъюнктива) пластинками, а также глазничной перегородкой.

з) Фиксация передней пластинки. Автор предпочитает фиксировать круговую мышцу глаза вместо дермы на передней пластинке нижнего лоскута. Часто используют термин «дермотарзальная фиксация». Однако при электронной микроскопии века с природной бороздой обнаружилось, что волокна апоневроза соединяются с волокнами подкожных тканей, а с кожей век — опосредованно через круговую мышцу, поэтому автор фиксирует заднюю пластинку не к дерме, а к круговой мышце.

Для использования такой методики необходим достаточный объем мышечной ткани, что исключает чрезмерное иссечение круговой мышцы. Также не следует проводить резекцию круговой мышцы для усиления адгезии, потому что повышается вероятность образования атрофического рубца.

и) Причины, по которым стоит выполнять фиксацию к круговой мышце:

1. Слой дермы очень тонкий, в отличие от круговой мышцы. Фиксация швов к более объемной ткани снижает вероятность опущения или отслоения фиксируемых тканей.

2. Круговая мышца лежит глубже дермы. Наличие швов в дерме может осложниться воспалением или реакцией тканей на инородное тело вокруг сальных и потовых желез.

3. Отсутствие щели между верхним и нижним лоскутами круговой мышцы. При фиксации дермы к тарзальной пластинке образуется щель между частями рассеченной круговой мышцы. Такой подход приводит к образованию втянутых рубцов даже при использовании методики без разрезов. Образовавшаяся щель блокирует нормальный лимфатический и кровеносный ток и увеличивает продолжительность отека.

Кровеносные сосуды располагаются в определенных слоях тканей (например, кровеносные сплетения кожи, подкожной клетчатки и круговой мышцы), и разрыв этих плоскостей может привести к нарушению кровотока.

к) Фиксация к задней пластинке. Тарзальная пластинка и апоневроз леватора — это основные ткани для фиксации к задней пластинке, хотя некоторые хирурги используют дополнительно глазничную перегородку. В качестве фиксации можно применять:

• обнаженную тарзальную пластинку;
• тарзальную пластинку с прикрепленным апоневрозом;
• непосредственно апоневроз выше тарзальной пластинки;
• двойную фиксацию тарзальной пластинки и апоневроза;
• переднюю или заднюю часть глазничной перегородки;
• непосредственную фиксацию к перегородке или к апоневрозу в латеральной части века, где отсутствует тарзальная пластинка.

A. Фиксация к обнаженной тарзальной пластинке способствует образованию спаек между передней и задней пластинками и выполняется путем освобождения тарзальной пластинки от мягких тканей. Такая фиксация слабее, так как приложение силы направлено исключительно на тарзальную пластинку, а не на тарзальную пластинку с апоневрозом. Иссечение мягких тканей в претарзальной области довольно травматично.

Вероятно, при использовании данного метода образуется больше спаек вследствие рубцевания, но при этом нарушается кровоток и возможно образование атрофического рубца.

Б. Фиксация к апоневрозу, тарзальной пластинке или к их комбинации менее травматична и более надежна по сравнению с предыдущим методом.

B. Непосредственная фиксация к апоневрозу леватора может применяться, когда размер тарзальной пластинки составляет менее 6 мм. Риски данного метода включают:

1) раздражение конъюнктивы фиксирующим швом;
2) появление эктропиона;
3) ограничение подвижности мышцы леватора, что приведет к усталости глаза. Автор не рекомендует использовать этот метод фиксации.

Г. При использовании метода трехточечной фиксации вместе фиксируются тарзальная пластинка, апоневроз и круговая мышца нижнего лоскута. Такой метод слегка увеличивает «амплитуду» апоневроза (то есть степень дупликации апоневроза). Фиксация нижней части тарзальной пластинки и верхней части апоневроза — двойная мера предосторожности, она уменьшает риск появления экропиона и усиливает низкую фиксацию. Во многих случаях автор предпочитает захватывать тарзальную пластинку не на всю толщину.

Шов частично проходит через тарзальную пластинку, апоневроз и круговую мышцу. Данный метод автор называет фиксацией тарзальной пластинки, апоневроза и круговой мышцы глаза (TAO-фиксация, tarsus, aponeurosis, orbicularis oculi).

л) Фиксация тарзальной пластинки, апоневроза и круговой мышцы глаза:

• Тарзальная пластинка — швы проходят не насквозь тарзальной пластинки. Эта фиксация не должна быть очень высокой, поскольку слишком высокая фиксация приведет к натяжению нижнего лоскута.

• Апоневроз леватора — затем шов проходит через апоневроз над верхней границей тарзальной пластинки.

• Круговая мышца глаза — фиксируется круговая мышца глаза вблизи дермы.

Д. Фиксация к глазничной перегородке. Некоторые хирурги предпочитают фиксировать к задней пластинке, используя при этом переднюю или заднюю глазничную перегородку, вместо тарзальной пластинки или апоневроза леватора. Иногда применение такого метода уместно. Задняя глазничная перегородка — это вид апоневротического листка. Сила фиксации к перегородке довольно слабая, однако практически не отличается от фиксации к непосредственно апоневрозу. Недостаток этого метода — вероятность последующего исчезновения или углубления складки века.

Фиксация к передней глазничной перегородке рядом с апоневрозом леватора в виде перевернутого лоскута значительно снижает риск образования втянутых рубцов.

Таким образом, методы фиксации под буквами А и В не рекомендуются. Б, Г и Д можно применять в зависимости от ситуации.

м) Фиксация борозды в латеральной части век у пожилых пациентов. Тарзальная пластинка отсутствует у латерального угла глаза. У молодых пациентов хирургически созданная складка века продолжается латерально без дополнительной фиксации, однако у пожилых людей это не так. В латеральной части века необходимо фиксировать складку к апоневрозу или глазничной перегородке (рис. 7).

Латеральный рог апоневроза прикрепляется к латеральной связке в области бугорка Уитналла, который находится глубоко внутри глазницы. Поэтому при прямой фиксации к этой точке возникнет глубокая борозда с резким окончанием. Автор не рекомендует данный метод фиксации. В такой ситуации следует фиксировать борозду к латеральной части апоневроза или при помощи длинной нити (рис. 8). (Подробнее см. в статье о возрастной блефаропластике на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.)

н) Подвижная складка. Удовлетворительный результат блефаропластики — создание складки века желаемой длины, изгиба и глубины с незаметным шрамом от разреза.

Автор хотел бы обсудить создание более совершенной складки верхнего века. В дополнение к стандартным критериям складка в идеале не имеет рубца, который виден при закрытии глаза и взгляде книзу. Борозда века должна быть незаметна на закрытых глазах и проявляться по мере их открытия. Такую складку автор называет подвижной. На закрытых веках атрофический рубец и супратарзальная борозда выглядят очень похоже, однако их следует различать.

Из двух вариантов предпочтительнее наличие естественной складки, а формирования втянутого рубца необходимо избегать. Это зависит от используемой техники фиксации.

Фиксируется круговая мышца глаза без дермы.

1. Выполнение TAO-фиксации:

- фиксируется круговая мышца, не затрагивая дерму;

- игла проходит через тарзальную пластинку на частичную глубину на уровне желаемой высоты складки или чуть выше. Слишком высокая фиксация приведет к натяжению тканей нижнего лоскута, к втянутому рубцу с возникновением эктропиона на закрытых глазах;

- апоневроз, расположенный выше границы тарзальной пластинки, должен быть расправлен и фиксирован без сильного натяжения. Такой подход предотвратит исчезновение борозды. Цель частичного прошивания тарзальной пластинки — предотвращение натяжения тканей нижнего лоскута, вызываемого натяжением апоневроза леватора (рис. 9);

- игла проходит сквозь круговую мышцу около кожи. Прокол круговой мышцы вдали от кожи приведет к несоответствию высоты складки. Однако при слишком поверхностной фиксации возникают ямки на коже (рис. 10).

2. Когда игла прошла все слои, концы шва аккуратно затягивают. Образовавшаяся складка выглядит естественно, так как ее фиксировали не слишком высоко. Использование этой методики позволяет избежать осложнений в виде эктропиона и втянутых рубцов при взгляде книзу. В то же время захват апоневроза предотвращает опущение складки.

Использование данной методики особенно важно для проведения операций без разрезов и с неполными разрезами, поскольку отдельные втянутые участки кожи более заметны, чем полностью впалый рубец. У молодых пациентов автор использует четыре TAO-фиксации на каждом веке. С медиальной стороны две фиксации выполняют на уровне желаемой борозды, а оставшиеся две — с латеральной стороны выше на 1 мм (рис. 11).

о) Механизм фиксации тарзальной пластинки, апоневроза и круговой мышцы глаза:

1. Фиксация тарзальной пластинки предотвратит натяжение тканей книзу от разреза.

2. Леватор фиксируется над верхней границей тарзальной пластинки.

3. Фиксация круговой мышцы.

п) Преимущества методики фиксации тарзальной пластинки, апоневроза и круговой мышцы глаза:

1. Этот метод позволяет избежать формирования глубокой борозды с выворотом.

2. Быстрое восстановление. Поскольку тарзальную пластинку фиксируют не слишком высоко, то глубокая складка быстрее переходит в поверхностную.

3. При использовании методики неполных разрезов можно сформировать складку в отсроченный период.

4. После операции не снижается функция леватора.

5. Техника применима во многих ситуациях.

р) Когда использовать методику фиксации тарзальной пластинки, апоневроза и круговой мышцы глаза:

1. Фиксация складки с медиальной стороны. Из-за разницы в высоте тарзальной пластинки складка с медиальной стороны может исчезнуть. С другой стороны, высокая фиксация непосредственно к апоневрозу приведет к депрессии тканей и слишком заметной борозде при взгляде вниз.

2. При небольшом размере тарзальной пластинки фиксации к ней может быть недостаточно для удержания нижнего лоскута. Непосредственная фиксация к апоневрозу в этой ситуации приведет к внешнему виду типа «ленивого глаза».

3. Пациент просит создать внутренний тип складки. При высокой фиксации возникнет эктропион, а при низкой складка может исчезнуть. Обе проблемы решаются с помощью TAO-фиксации.

4. Эктропион, появившийся из-за предыдущей операции. Такое осложнение часто рецидивирует. При использовании некоторых методик фиксации эктропион не возникает, однако сформированные складки часто исчезают. При TAO-фиксации не возникает эктропиона за счет низкой фиксации к тарзальной пластинке. Фиксация к апоневрозу предотвращает исчезновение пальпебральной борозды.

5. При коррекции птоза складка надежно фиксируется в медиальной и центральной части века. Однако с латеральной стороны борозда исчезает из-за отсутствия перемещения апоневроза. В таком случае TAO-фиксация имитирует перемещение апоневроза благодаря фиксации к мышечной ткани леватора. Данный метод считается надежным из-за эффекта образования дупликатуры апоневроза.

6. При повторной блефаропластике даже низкая фиксация может привести к эктропиону из-за натянутой кожи нижнего лоскута. В этой ситуации нижний лоскут фиксируют к тарзальной пластинке так, чтобы минимизировать натяжение сверху. Фиксация леватора происходит как при использовании обычной TAO-методики. Кожа нижнего лоскута остается свободной от натяжения даже после закрытия разреза (см. рис. 9).

7. У пациентов со слабой функцией леватора операция по созданию складки века может привести к опущению края века. При TAO-фиксации возникает небольшой эффект дупликатуры леватора, что может компенсировать уменьшение ширины глазной щели.

с) Подвижная и статичная борозда века. Существует некоторая путаница в понятиях подвижной и статичной борозды века. Одни хирурги полагают, что подвижная пальпебральная борозда незаметна, когда глаза закрыты, в отличие от статичной. Другие врачи считают, что подвижная борозда возникает в результате фиксации к апоневрозу леватора или глазничной перегородке, в отличие от статичной, которую фиксируют к тарзальной пластинке. Автор считает, что это вопрос терминологии.

Апоневроз, тарзальная пластинка и глазничная перегородка не обладают врожденной эластичностью. Апоневроз считается более подвижной структурой по сравнению с тарзальной пластинкой, так как он сокращается вместе с мышцей Мюллера. Поэтому любую складку века можно считать подвижной.

Неподвижную борозду века можно обнаружить у пациентов с птозом. У них неэластичный леватор, поэтому борозда века не меняется в зависимости от положения взора. У пациентов с птозом борозда статична, но создание улучшенной складки века возможно независимо от фиксируемых тканей. Главное — использовать правильную методику операции.

т) Направление фиксации. Фиксацию осуществляют в радиальном направлении. С медиальной стороны круговую мышцу следует фиксировать к тарзальной пластинке в точке медиальнее самой мышцы. С внешней стороны круговую мышцу фиксируют к тарзальной пластинке, апоневрозу или глазничной перегородке в более латеральной точке. Передняя поверхность глазного яблока не плоская, и движения век происходят не только вверх и вниз. Апоневроз леватора вплетается в ткани веерообразно.

При сокращении мышцы апоневроз подтягивается к центру, поэтому фиксация с медиальной и латеральной сторон века должна учитывать это движение. Во время операции изначальная фиксация тарзальной пластинки приведет к фиксации лоскутов в центральном направлении.

Другими словами, с внутренней стороны века игла сначала проходит сквозь тарзальную пластинку и после этого захватывает круговую мышцу в более латеральной точке.

И наоборот, при фиксации внешней части складки игла сначала проходит сквозь тарзальную пластинку и далее через круговую мышцу медиальнее (рис. 12, 13).

у) Длина пальпебральной борозды. На веках, которые считаются привлекательными, борозда начинается на расстоянии 2-3 мм от медиального угла и проходит дальше латерального кантуса на 4-6 мм. Борозда может быть короче у интровертов и пациентов мужского пола. При иссечении кожи линия разреза должна подниматься в точке, расположенной на 4-6 мм дальше латерального угла глаза (рис. 14).

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Завязывание узлов и шовный материал при азиатской (ориентальной) блефаропластике"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.10.2026