Лечение судорог у новорожденных детей. Рекомендации

Лечение судорог у новорожденных детей. Рекомендации

Если не найдено вызвавшее судороги метаболическое нарушение, для лечения используют обычные противосудорожные препараты. Необходимо иметь реанимационное оборудование и следить за состоянием дыхательных путей ребенка. Поскольку судороги у новорожденных чаще носят локальный характер, остановка дыхания возникает редко, но она может развиться во время введения лекарственных препаратов. Интенсивность терапии в период новорожденности является в настоящее время предметом больших споров.

С одной стороны, судороги как таковые иногда служат причиной повреждения мозга. Исследования на крысах показали, что судороги у незрелого животного приводят к последующему нарушению роста мозга и снижению содержания в мозге ДНК, РНК, белка и холестерина. Кроме того, при эпилептическом статусе отмечены распад полисом и угнетение синтеза белка в мозге. С другой стороны, препараты, используемые для лечения судорог, иногда оказывают неблагоприятное воздействие на незрелых животных.

Возможность нарушения роста мозга отмечена после введения крысятам фенобарбитала или вальпроевой кислоты. Оказалось, что фенитоин оказывает вредное воздействие на развивающиеся корковые нейроны в культурах плода мыши.
В период новорожденности используются такие противосудорож-ные препараты, как фенобарбитал, фенитоин, диазепам, примидон и паральдегид.

Чаще других противосудорожных препаратов в период новорожденности применяют, по-видимому, фенобарбитал. Работы Jailing, Lockman и соавт., а также наши исследования показали, что для быстрого достижения активных, но нетоксичных концентраций препарата в крови при лечении судорог новорожденного следует начинать с ударных доз.

Схемы лечения, рекомендуемые в большинстве учебников, не обеспечивают терапевтических концентраций препарата после первого введения, однако при последующем введении поддерживающих доз возможно накопление препарата вплоть до токсического уровня. Период полувыведения фенитоина и фенобарбитала у новорожденного больше чем у взрослых. Мы считаем, что терапевтическая концентрация фенобарбитала в сыворотке равна 20—40 мкг/мл. Для достижения указанного уровня ударная доза должна быть порядка 20 мг на 1 кг массы тела.
Следует думать, что поддерживающие дозы, превышающие 5 мг/кг/сут, приведут к накоплению фенобарбитала и клинически выраженной интоксикации.

Однако у новорожденного способность метаболизировать фенобарбитал увеличивается, и если время полураспада через 7 дней лечения составляет более 100 ч, то через 28 дней лечения оно сокращается до 60—70 ч. Ни на ударную, ни на поддерживающую дозу фенобарбитала гестационный возраст и масса тела при рождении, по-видимому, не влияют. Отношение содержания фенобарбитала в мозге к содержанию в плазме (мозг/плазма) оказалось равным 0,17+0,21 и в общем соответствующим соотношению концентрации фенобарбитала в мозге и плазме у взрослых людей, которое варьирует от 0,59 до 0,91.

Соотношение концентрации фенобарбитала в мозге и в плазме увеличивается с гестационным возрастом, однако при длительном лечении препарат не накапливается в мозге. При концентрации фенобарбитала в сыворотке ниже 16 мг/л клинический эффект наблюдается редко. Если судороги новорожденных поддаются обычной противосудорожной терапии, то в 60% случаев их удается снять одним фенобарбиталом. Частота положительных результатов терапии только фенобарбиталом, возможно, окажется еще больше при более высоких ударных дозах.

В настоящее время вторым наиболее часто применяемым в период новорожденности противосудорожным препаратом является фенитоин (дифенин). Если принять терапевтическую концентрацию фенитоина в плазме равной 15 мг/л, тогда ударная доза, необходимая для достижения этого уровня, такая же, как фенобарбитала, т. е. 20 мг/кг. Как и в случае фенобарбитала, поддерживающие дозы фенитоина выше 5 мг/кг/сут с большой вероятностью приведут к токсическому накоплению препарата.

По-видимому, фенитоин плохо всасывается через слизистую оболочку кишечника у новорожденного, и для проведения поддерживающего лечения прием внутрь неприемлем. Внутримышечное введение фенитоина оказывает раздражающее действие, и при этом невозможно предсказать концентрацию вещества в плазме. Таким образом, единственным приемлемым способом введения препарата у новорожденного является внутривенный. Отношение содержания фенитоина в мозге к его концентрации в плазме у новорожденного составляет 1,28±0,32, что в общем соответствует отношениям 0,75 — 1,5 у взрослых.

Мы не отметили свойственной взрослым зависимости концентраций препарата в мозге и в плазме от уровня альбумина в сыворотке. Данных о реакции судорог новорожденных на лечение одним фенитоином нет, однако он эффективен как второй препарат при лечении судорог, устойчивых к фенобарбиталу. Ударная поддерживающая доза не зависит от массы тела и гестационного возраста.

Имеются сообщения об эффективности внутривенного введения диазепама при лечении продолжительной судорожной активности у грудных детей и новорожденных. Некоторые исследования указывают на опасность применения диазепама при лечении судорог новорожденных из-за того, что его растворимое производное — бензоат натрия вытесняет билирубин из соединения с альбумином и повышает опасность развития желтухи. Такая возможность эмпирически не доказана. Мы не применяем один диазепам при лечении эпилептического статуса, но, согласно нашим наблюдениям, как третий препарат он неэффективен. Не исключено, однако, что фенитоин блокирует рецепторы бензодиазепина.
Рецепторы к бензодиазепину появляются уже на ранних стадиях онтогенеза, поэтому целесообразно оценить возможность лечения судорожного состояния у новорожденного одним этим препаратом

Некоторые авторы рекомендуют в качестве противосудорожного средства вводить новорожденным паральдегид в виде 4% раствора внутривенно, капельно. Однако этот препарат вызывает отек легких, легочное кровотечение и гипотензию у детей более старшего возраста, и поэтому его следует назначать с осторожностью, особенно у детей с заболеваниями органов дыхания.

В качестве третьего противосудорожного препарата при тяжелых судорожных статусах мы применяем примидон и, как нам кажется, он достаточно эффективен. Предварительные данные показывают, что у новорожденного, по-видимому, отсутствует способность превращать примидон в фенобарбитал; поэтому при введении ударной дозы примидона (20 мг/кг) концентрация его в плазме равна 8— 15 мг/л, а содержание фенобарбитала не повышается. В то же время примидон, возможно, нарушает клиренс фенобарбитала.

Мнения о длительности поддерживающей терапии противосудорожными препаратами противоречивы. Если судороги вызваны гипоксической энцефалопатией, то они наиболее выражены в первые несколько дней после родов, а затем спустя 7—10 дней спонтанно прекращаются. Вероятность развития в последующем эпилепсии приблизительно равна 20%.

- Рекомендуем ознакомиться далее "Прогноз судорог у новорожденных детей. Исходы"

Оглавление темы "Судороги у детей":