Слишком обильные менструации у девочек

Слишком обильные менструации у девочек - причины, диагностика

Слишком обильные менструации — самая распространенная проблема у девушек-подростков. Формально слишком обильной считается потеря крови, превышающая 80 мл за один цикл. Хотя с научной точки зрения это определение достаточно точно, объективно определить потерю крови при менструации трудно. В исследованиях среди взрослых женщин с субъективными жалобами на гиперменорею у 68 % потеря крови не достигала 80 мл, а у 42 % — 50 мл [Cameron].

На жалобы девушек-подростков иногда влияют впечатления их матерей от собственных менструаций. Необходимо тщательно взвешивать хорошо известные замечания типа: «У меня вечно были проблемы с месячными, и у нее будет то же самое».

И все же чрезвычайно важно попытаться определить потерю крови. Если лечение уже начали, девушку (и ее мать) будет невозможно убедить в том, что ее ситуация была в пределах приемлемого и не требовала вмешательства. У пациентки создается неверное представление о менструации на всю жизнь, что впоследствии может привести ее без нужды на операционный стол.

Тщательный опрос, позволяющий получить представление о продолжительности цикла, помогает не всегда [Cameron], однако может оказаться целесообразным задать вопросы относительно того, как часто появляются сгустки и какова их величина, приходится ли девушке вставать ночью, чтобы сменить прокладки, пачкаются ли простыни или белье. Помогают и вопросы о том, сколько приходится использовать прокладок и как часто нужно их менять, но ответы зависят от того, насколько беседа смущает девушку.

Важно также разобраться, насколько менструации мешают пациентке вести нормальный образ жизни, как они влияют на возможность посещать школу, принимать участие в играх и развлекаться.

Исследования должны включать определение содержания гемоглобина и пробу на функцию щитовидной железы. Можно произвести ультразвуковое сканирование, но на этой стадии оно необязательно. Не требуется и обследования с анестетиками, расширителями или с помощью кюретки. Расширение и кюретаж — диагностические процедуры, которые нужны для исключения серьезных нарушений, а в этой возрастной группе не бывает связанной с эндометрием тяжелой патологии.

В основе этого явления лежит патофизиологический процесс отсутствия овуляции, что типично для нескольких первых месяцев после наступления менархе. Исследование Apter и Vihko показало, что в первый год после наступления менархе только 15 % циклов бывают овуляторными, через 5 лет этот показатель достигает 75 %, а через 12 лет — 95 %. Действие эстрогенов на эндометрий, не сопровождающееся продукцией прогестерона, обусловливает постоянную пролиферацию эндометрия в течение более длительного времени, чем это происходит в норме, что ведет к утолщению эпителия эндометрия. Отслойка такого эндометрия по понятным причинам сопряжена с очень обильным кровотечением.

Морфологически эндометрий имеет гиперпролиферативный характер, а в тяжелых случаях отмечается кистозная гиперплазия. Таким образом, в первые годы после наступления менархе имеют место нерегулярные, нечастые, чрезвычайно обильные месячные, сопровождающиеся выделением крупных сгустков. Если потеря крови не избыточная и не развивается анемия, достаточно убедить пациентку, что это состояние пройдет, хотя, вероятно, разумно в этом случае определить временные границы симптомов, прежде чем приниматься за лечение.

Если все же требуется медицинское вмешательство, лечение может быть гормональным, а при регулярных менструациях — негормональным, поскольку такая терапия не влияет на длительность цикла и меняет только продолжительность и степень обильности кровотечения.

Из негормональных средств чаще всего прибегают к группе препаратов, угнетающих простагландины. Из них наиболее распространена мефенамовая кислота, которую назначают в дозе 500 мг 3 раза в день с первого дня менструации до тех пор, пока не пройдет наиболее острый период [Anderson et al.]. Такая схема приводит к уменьшению кровопотери примерно на 30 %. В отличие от гормональной терапии лечение мефенамовой кислотой проводят только в период менструации, а не на протяжении всего цикла.

Кроме того, этот метод эффективен и в отношении дисменореи. К побочным действиям относится понос, к противопоказаниям — воспалительные заболевания органов таза. При бронхиальной астме мефенамовую кислоту следует принимать с осторожностью. Другой вид негормональной терапии — ингибиторы фибринолиза, которые можно применять и в сочетании с ингибиторами простагландина. Чаще всего применяют транексамовую кислоту в дозе 1—1,5 г 3—4 раза в день или этамзилат — 500 мг 4 раза в день. Как и мефенамовую кислоту, эти препараты также нужно принимать только в период сильного кровотечения.

Гормональное лечение показано тем пациенткам, у которых менструации нерегулярные, или тем, у которых оказались неэффективными негормональные средства. Лечение начинают с прогестогенов или норэтистерона по 5 мг 2—3 раза в день, дидрогестерона по 5 мг 2 раза в день или медрокиспрогестерона также по 5 мг 2 раза в день. Все эти препараты принимаются с 12-го по 26-й день цикла. Все прогестогены вызывают некоторую задержку жидкости в организме, в силу чего увеличивается масса тела. Это делает их неприемлемыми для тех подростков, которые не хотят толстеть. Однако матери таких девушек предпочитают данный режим лечения сознанию того, что их дочери все время принимают пероральные контрацептивные таблетки.

Высокие дозы прогестогенов иногда применяют для того, чтобы прекратить особенно длительные и обильные кровотечения.
Если прогестогены неэффективны или пациентка отказывается их применять, средством выбора являются комбинированные пероральные контрацептивы. Выбор препарата зависит от предпочтений врача, однако обычно дозы выше 30 мкг этинилэстрадиола не требуются.

Пациентке и ее родителям следует объяснить, что гормоны только маскируют ее собственный цикл и искусственно вызывают регулярные месячные в ожидании того, пока складывается естественная овуляция и гормональный статус. Если лечение прекратить, симптомы могут возобновиться.

Через 6—12 мес девушке рекомендуется прекратить лечение, чтобы проконтролировать ее естественный цикл (если в это время ей не потребовалось контрацептивное средство). Перерыв в лечении нужно сделать в такой период времени, когда образ жизни пациентки не нарушится, если прежние обильные кровотечения возобновятся. Лечение следует возобновить в том случае, если улучшения не последовало.

На тему о риске, сопряженном с применением пероральных контрацептивных средств, особенно у молодых девушек, проведено достаточно много исследований. Есть предположения, что прием их в период развития молочных желез может привести к опасности развития рака этих желез. Две группы авторов [Bernstein et al., Wingo et al.] специально изучали вопрос о том, насколько длительность приема пероральных контрацептивов в подростковый период влияет на развитие рака молочной железы у молодых женщин, и отметили, что риск несколько повышается.

Более позднее исследование в Голландии [Rookus, van Leeuwen] дало основания сделать вывод, что длительное (4 года и более) применение пероральных контрацептивных таблеток, особенно если прием начат до 20 лет, обусловливает повышенный риск развития рака молочной железы в раннем возрасте. Коллаборативная группа по изучению роли гормональных факторов в развитии рака молочной железы определила, что на 100 000 женщин, начавших принимать противозачаточные таблетки в возрасте 16—19 лет, приходится 0,5 «дополнительного» случая рака (см. сообщение в «Lancet»). Очевидно, что этот несколько возросший риск рака следует оценивать, имея в виду вероятность развития анемии и пропуск занятий в школе, обусловленных чрезмерно обильными кровотечениями.
Кроме того, важно, чтобы девушка не принимала комбинированные пероральные контрацептивы дольше, чем это необходимо.

Отсутствие реакции на лечение свидетельствует о наличии более глубокой патологии. В этой возрастной группе чаще всего встречается врожденная или приобретенная болезнь Виллебранда — гематологическое заболевание, которое иначе называется идиопатической тромбоцитопенией. Было высказано предположение, что примерно у 50 % девочек-подростков с жалобами на тяжелую гиперменорею возможна скрытая патология, обусловливающая сильное кровотечение [Classens, Cowell].

- Рекомендуем вам следующую статью "Болезненные менструации (дисменорея) у девочек - причины, диагностика"

Оглавление темы "Гинекология":