Операция проходит более планомерно, с малой кровопотерей, если хирург хорошо знает систему кровоснабжения половых органов женщины и окружающих их тканей и органов. Наибольшее значение имеют артерии, снабжающие органы таза, так как вены образуют ряд сплетений вокруг органов\ и перевязываются обычно en masse. Лишь такие крупные вены, как наружная и внутренняя подвздошные, иногда перевязываются изолированно.

Внутренние половые органы женщины снабжаются кровью из сосудов, отходящих непосредственно от аорты (яичниковые артерии), и из сосудов, берущих начало от внутренних подвздошных артерий (маточные артерии). При ряде операций обнажается область бифуркации общих подвздошных артерий, которые образуются в результате деления брюшной части аорты на уровне IV поясничного позвонка.

В области крестцово-подвздошного сочленения общие подвздошные артерии разделяются на наружную и внутреннюю, или подчревную, артерии. Последняя имеет важнейшее значение в кровоснабжении внутренних и отчасти наружных половых органов.

Внутренняя подвздошная артерия в области крестцово-подвздошного сочленения спускается в полость таза, отдает несколько ветвей, включая маточную артерию, и выходит из таза наружу через большое седалищное отверстие. На расстоянии 4—5 см от ее начала из внутренней подвздошной артерии отходит маточная артерия. После отхождения от внутренней подвздошной маточная артерия спускается по боковой стенке таза кнаружи от мочеточника. Она вступает в основание широкой связки и направляется к средней линии, перекрещиваясь здесь с мочеточником, который идет в этом месте вниз и вперед. Место перекреста маточной артерии с мочеточником находится примерно на расстоянии 2 см от матки на уровне ее внутреннего зева. Отсюда маточная артерия направляется к надвлагалищной части матки, отдавая шеечно-влагалищную веточку, снабжающую кровью шейку матки и верхнюю часть влагалища. Место разделения маточной артерии на основную—восходящую — ее часть и нисходящую — шеечно-влагалищную ветвь весьма непостояпно, поэтому последняя при перевязке маточной артерии во время экстирпации матки иногда остается не захваченной в лигатуру и приходится ее перевязывать отдельно.

Маточная артерия, подойдя к матке, направляется почти под прямым углом кверху и идет вдоль боковой стенки матки у ее ребра до уровня отхождения собственной связки яичпика. В этом месте маточная артерия делится на три ветви: трубную ветвь, отдающую веточки к яичнику и анастомозирующую с яичниковой артерией; ветвь, идущую вдоль круглой связки в паховый канал и анастомозирующую с веточкой наружной срамной артерии; ветвь, анастомозирующую с глубокой нижней надчревной артерией.

Проходя вдоль ребра матки, ствол маточной артерии внизу отстоит дальше от матки, чем вверху, и обособлен от нее, он отдает в толщу маточной стенки мелкие веточки. Маточная артерия имеет несколько вариантов при своем отхождении от внутренней подвздошной артерии, что следует иметь в виду при ее лигировании. Далеко не всегда маточная артерия отходит непосредственно от внутренней подвздошной. Чаще она отходит от последней одним общим стволом с пупочной артерией, которая обычно является облитерированной и в виде фиброзного тяжа беловатого цвета толщиной 2—3 мм направляется к боковым стенкам мочевого пузыря. Заросшая пупочная артерия может быть использована, особенно при глубоком тазе или обильном развитии жировой клетчатки, для отыскания маточной артерии в месте ее отхождения от впутренней подвздошной. В начальной части пупочной артерии сохраняется просвет и от нее отходит верхняя артерия мочевого пузыря.

Редкой аномалией маточной артерии является ее отхождение от внутренней подвздошной общим стволом с запирательной, нижней пузырной и геморроидальными артериями. Встречается, хотя и редко, двойная маточная артерия.

Учитывая возможность этих вариантов отхождения маточной артерии, нужно, прежде чем перевязывать ее, проследить ход артерии до места перекреста с мочеточником. После обнаружения маточной артерии ее перевязывают при расширенной экстирпации матки кнаружи от мочеточника у места отхождения от внутренней подвздошной артерии, избегая ненужной, а иногда и нежелательной перевязки какого-нибудь другого сосуда, например, пузырной артерии. В некоторых случаях верхняя пузырная артерия представляет собой остаток некогда сильно развитой пупочной артерии. Иногда от верхней пузырной артерии отходит нижняя пузырная артерия и если перевязать первую, то это сопровождается, как и при отдельном лигировании нижней пузырной артерии, односторонним нарушением притока артериальной крови к мочевому пузырю.

Маточная вена, проходящая под мочеточником, может явиться источником довольно сильного кровотечения. Отодвинув мочеточник, эту вену легко перевязать, если она не была перевязана раньше.

Вторым источником снабжения кровью внутренних половых органов и частично верхнего отрезка мочеточника являются яичниковые артерии. Они начинаются от брюшной аорты и спускаются в таз вместе с мочеточником.

Дойдя до подвешивающих яичники связок, яичниковые артерии направляются к наружному краю яичников, отдают к ним ряд веточек и анастомозируют с яичниковой веточкой маточной артерии. При лигировании яичниковых артерий следует учитывать близкое расположение их к мочеточнику при вступлении в подвешивающую связку яичника, о чем говорилось выше.

Лимфатическая система тазовой области состоит из пяти скоплений лимфатических узлов: поясничного, наружного и внутреннего подчревных, крестцового и пахового. Помимо этих групп, в клетчатке таза рассеяны одиночные лимфатические узлы. Лимфатические узлы удаляют при радикальной операции по поводу рака матки вместе с клетчаткой, в которой они бывают заложены.

Обычно при этом сначала удаляют вместе с клетчаткой лимфатические узлы по ходу общей, наружной и внутренней подвздошных артерий, а затем из запирательной ямки. При удалении лимфатических узлов особого внимания требуют те из них, которые расположены в сосудистых углах (буфуркация общих подвздошных сосудов). Выделение клетчатки вместе с лимфатическими узлами следует производить очень осторожно и по возможности тупым путем. Лимфатические узлы лежат в большинстве случаев непосредственно на больших артериях и венах, поэтому легко можно повредить стенку сосуда, особенно вены.

Небольшие кровотечения из мелких вен останавливают при помощи временного тампона. Мелкие артерии перевязывают. При ранении таких крупных вен, как наружная подвздошная, немедленно зажимают сосуд пальцами и затем приступают к наложению сосудистого шва или другим мероприятиям, о чем сказано в нашей статье.

Вопросы иннервации внутренних половых органов женщины с точки зрения хирургической анатомии имеют большое значение для местной анестезии, особенно для нейрохирургических операций при гинекологических заболеваниях.

Главным симптомом при некоторых гинекологических операциях являются боли, которые в большинстве случаев объясняются определенными изменениями во внутренних половых органах. Только у некоторых женщин патологии со стороны гениталий не находят и врачи их не считают больными. Нейрохирургические операции при гинекологических операциях представлены в нашей статье.

- Читать далее "Хирургическая анатомия промежности в гинекологии."