После этого переходят к отделению мочевого пузыря и выделению мочеточника. Край разреза брюшины в области пузырно-маточной складки захватывают мягким зажимом и приподнимают. Затем ножницами надсекают предпузырную клетчатку, держась непосредственно у стенки матки. Разведя брапши тупоконечных ножниц, раздвигают предпузырную клетчатку между мочевым пузырем и стенкой матки, а затем влагалища. При этом концы слегка изогнутых ножниц должны быть направлены в сторону матки и при раздвигании их не следует заходить за пределы передней стенки, чтобы не травмировать венозные сосуды у ребра матки в области устья мочеточников. Этот прием, как указывает А. И. Серебров, осуществляется очень легко и без кровотечения.

После отделения мочевого пузыря край разреза брюшины подшивают одним или двумя швами к нижнему углу разреза брюшной стенки и смещают мочевой пузырь широким зеркалом вниз и к симфизу. Затем приступают к выделению мочеточника. В настоящее время мочеточник не отделяют от заднего листка широкой связки, к которому он фиксирован. Это связано с тем, что в данном участке отсутствует рыхлая клетчатка, которую следует удалять, а необоснованная отсепаровка мочеточника на большом протяжении вследствие травмирования подходящих к нему сосудов ведет к нарушению его питания и может сопровождаться в дальнейшем возникновением мочеточниковых свищей.

Отделять мочеточник начинают с того его отрезка, который, удаляясь от задпего листка широкой маточной связки, подходит к шейке матки. Чтобы проследить ход мочеточника в нижпем отрезке до места вхождения его в мочевой пузырь, нужно сильно оттянуть матку в противоположную сторону и кзади. Потягивая за лигатуру (зажим), наложенную на маточный копец сосудистого пучка, отделяют от него мочеточник, овобождая его для дальнейшей отсепаровки. Мочевой пузырь тупым путем и с помощью ножниц отсепаровывают от передней стенки влагалища до места впадения мочеточников. После этого обнажают пласт рыхлой клетчатки, идущий от боковой стенки мочевого пузыря поверх мочеточника к нижнему отделу шейки матки и содержащий венозные сосуды пузырпо-влагалищного сплетения, переходящие с мочевого пузыря на влагалище. Волокна клетчатки, окутывающей мочеточник в виде муфты, приподнимают пинцетом и тупым изогнутым зажимом или сомкнутыми ножницами над мочеточником, следя за его ходом, и осторожно производят туннелирование. После того как конец зажима вышел из клетчатки, еще раз убеждаются, что мочеточпик остался ниже этого зажима. Раскрывают зажим и, раздвигая его концы, расширяют образованный туннель. Пласт клетчатки, идущий поверх мочеточника (связку Макенродта), захватывают двумя зажимами пересекают и лигируют кетгутом. Освобожденный мочеточпик концами сложенных ножниц или маленьким тупфером легко отодвигают кнаружи. Grossen .рекомендует выделять устье мочеточника путем туннелирования пальцем, после чего иглой Дешампа накладывают две кетгутовые лигатуры, между которыми связку разрезают; при этом освобождается устье мочеточника.

И. Л. Брауде рекомендует накладывать зажимы и на клетчатку, идущую под мочеточником от влагалища к боковой стенке мочевого пузыря. Мочеточник при этом малым тупфером отводят в сторону. Мы этот пласт клетчатки брали на зажимы лишь в тех случаях, когда он был хорошо выражен, так как лигирование клетчатки в этой области предупреждает кровотечение, особенно из венозных сосудов. Закопчив выделение клетчатки и мочеточника с одной стороны, рыхло тампонируют за-пирательную ямку и производят такие же манипуляции на другой стороне, выделяя клетчатку, мочевой пузырь, мочеточник и перевязывая маточные сосуды.

После этого матку оттягивают кпереди по направлению к лону, а прямую кишку — кверху и ножницами рассекают в области переходной складки брюшину прямокишечно-маточного кармана, приподнимая ее пинцетом; при этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не поранить мочеточники и прямую кишку. Если брюшина в области кре-стцово-маточных связок плотно соединена с ними в результате перенесенного ранее воспалительного процесса, то на верхние слои связок накладывают зажимы и пересекают их вместе с брюшиной. Кишку отделяют от влагалища на 4—5 см с помощью пальца или тупфера. А. И. Серебров отделяет кишку, так же как и мочевой пузырь, путем раздвигания тупоконечных ножниц. Прямая кишка должна быть отделена не только от стенки влагалища, но и от крестцово-маточных связок. После этого помощник отодвигает отделенную прямую кишку длинным узким тупфером книзу и кзади от правой крестцово-маточной связки и на нее как можно ниже накладывает зажим Микулича, наблюдая за расположением мочеточника, чтобы не захватить его в зажим. То же самое производят и с другой стороны. Чтобы пересечь всю толщу связок до задней стенки влагалища, накладывают добавочные зажимы Микулича по мере пересечения связок. Зажимы заменяют кетгутовыми лигатурами, избегая образования массивных культей.

После пересечения ретракторов матка легко отводится вверх к лону и становятся хорошо доступными пласты паравагинальной клетчатки и остатки кардинальной связки. Мочеточник отводят в сторону и на указанный пласт клетчатки накладывают зажим, расположенный перпендикулярно к боковой стенке влагалища; клетчатку пересекают и лигируют кетгутом. Такая же манипуляция производится с другой стороны.

- Читать далее "Удаление матки с придатками и отрезком влагалища при расширенной экстирпации матки."