Соединительная ткань при почечно-тубулярном ацидозе (ПТА) у детей

Соединительная ткань при почечно-тубулярном ацидозе (ПТА) у детей - клиника

Почечный тубулярный ацидоз (синдром Лайтвуда, Баттлера — Олбрайта) описан впервые около 40 лет тому назад. Наследственный характер заболевания в 1972 году отметил McKusick, хотя до сих пор существуют разногласия о типе наследования: аутосомно-рецессивный или аутосомно-доминантный. Заболеванию свойствен довольно специфичный комплекс симптомов: полиурия, полидипсия, гипоизостенурия, метаболический ацидоз, изменения ионограммы крови, иефрокальципоз и нефролитиаз, вторичный пиелонефрит и выраженные остеопатии.

Генез заболевания сложен и до сих пор недостаточно ясен, его связывают с наследственным дефектом секреции ионов водорода в проксимальных и дистальных отделах почечных канальцев, вследствие чего клетки почечных канальцев теряют способность обменивать ионы натрия на ионы Н+. В основе снижения ацидотической функций почек лежит недостаток активных транспортных систем, способствующих прохождению ионов H+ через клеточные мембраны, недостаточная активность дегидрогепазы янтарной кислоты и слабое образование АТФ в клетках почечного эпителия.

В результате сниженного содержания ионов H+ в просвете дистальных канальцев прекращаются образование и диффузия аммиака, уменьшается титруемая кислотность мочи. Для сохранения осмотического давления вместо теряемых с мочой бикарбонатных попов в кровь диффундируют ионы хлора, что приводит к гиперхлоремическому ацидозу с резким сдвигом бикарбонатов крови. Несмотря па это, реакция мочи постоянно остается нейтральной или щелочной. Возникающая повышенная экскреция с мочой натрия, чрезвычайно активного осмотического и гидрофильного электролита, вызывает полиурию и снижение концентрационной способности почек, но величина гломерулярной фильтрации остается неизмененной.

Потеря натрия с мочой приводит часто к вторичному гиперальдостеронизму, усиливающему экскрецию калия. Возникающая гипокалиемия проявляется выраженной мышечной гипотонией.
Очень существенным в генезе заболевания является то, что снижение реабсорбции натрия значительно уменьшает обратное всасывание кальция и выведение его с мочой может возрастать до 36% (при норме 1%). При этом вместо хорошо растворимого цитрата кальция экскретируется преимущественно плохо растворимые сульфаты, фосфаты и глюконаты. Щелочная реакция мочи является дополнительным фактором, способствующим образованию нефролитиаза, кальциноза и возникновению вторичной инфекции мочевых путей.

Эти осложнения, в свою очередь, вызывают глубокие структурные изменения канальцевого эпителия и интерстициальной ткани почек как вследствие инфекции, поддерживаемой конкрементами в мочевыводящих путях, так и в результате отложения кальция в тубулярном эпителии и перитубулярных пространствах. В конечном итоге развивается тубулярная недостаточность, свойственная хроническому диффузному интерстициальному нефриту.

Следует подчеркнуть, что длительная гиперкальциурия вызывает значительные изменения в минеральном обмене — активируется функция паращитовидиых желез, повышается уровень фосфатов в плазме, усиливается вымывание в кровь минералов костной ткани. При этом может отмечаться определенная перестройка фракций сыворотки крови. Наступающая деминерализация костной ткани способствует развитию выраженного остеопороза и тяжелой деформации костей (М. С. Игнатова, Ю. Е. Вельтищев, Butler и соавт., 1936; Fanconi, Prader, Royer, Scriver и соавт.).

К сожалению, вопросы, связанные с вовлечением в патологический процесс основного вещества соединительной ткани и ее волокнистых структур, не нашли отражения в литературе. О механизме реабсорбции кислых ГАГ в почках есть только упоминание Junge и Hulsing. Специально этот аспект проблемы изучен Л. В. Шиловым, который представил оригинальные данные об особенностях содержания кальция в сыворотке крови и характере изменений кислых ГАГ и оксипролина мочи при ПТЛ.

Кальций крови при почено-тубулярном ацидозе (ПТА) у детей

На основании работ А. В. Шилова стало известно, что у детей с почечно-тубулярным ацидозом (ПТА) общий кальций сыворотки крови обычно снижен (менее 90 мг/л при норме 100 мг/л). Причем количество кальция, экскротируемого с мочой, находится в прямой зависимости от уровня его содержания в сыворотке крови. При определении фракционного состава кальция сыворотки крови установлено, что для детей с ПТА характерно повышение ультрафильтруемой фракции, которая составляла более 60% общего кальция и снижение фракции, связанной с белками (менее 40% общего кальция).

Клинические наблюдения показали, что при значительном снижении уровня общего кальция сыворотки крови могут наступать резкие нарушения в соотношении его фракций и усугубляется течение, патологического процесса (возникают судороги с потерей сознания и др.), т. е. имеется зависимость между тяжестью клинических проявлений ПТА и характером изменений кальциевого обмена.

Для оценки состояния соединительной ткани у больных с почечно-тубулярным ацидозом (ПТА) А. В. Шиловым изучена ночечная экскреция кислых ГАГ и оксипролина, которая оказалась существенно сниженной. Так, суточная экскреция с мочой кислых ГАГ у детей колебалась от 1,2 до 3,6 мг при норме 6,6 мг. В ряде случаев концентрация кислых ГАГ в моче была в 2,5 раза меньше нормы. Суточная экскреция с мочой оксипролина у детей с ПТА находилась обычно в пределах 18,4—24,0 мг, только у двух детей старшего возраста она достигла 28 и 36 мг.

Выделение гликозаминогликанов мочой у детей при почечно-тубулярном ацидозе

При фракционировании кислых ГАГ установлено, что у детей с почечно-тубулярным ацидозом (ПТА) происходит изменение почти всех фракций (хондроитипсульфатов А и С, гиалуроновой кислоты, гепаран- и дерматансульфатов), а также карбазол-орцинолового показателя. Последующий анализ показал, что имеется определенная зависимость между изменениями соотношения фракций ГАГ и фазой заболевания. Так, при наличии выраженных костных деформаций хроматограммы этих больных отличались сравнительно высоким пиком гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфатов А и С. При менее выраженных скелетных деформациях обнаруживались низкие показатели всех фракций и преобладание орциноловой реакции (резкое уменьшение карбазол-орцинолового коэффициента во всех фракциях).

Таким образом, проведенные исследования позволили выявить при почечно-тубулярном ацидозе (ПТА) значительные количественные и качественные изменения показателей, характеризующих состав основного вещества соединительной ткани и ее волокнистых структур. Обнаруженные изменения в обмене кислых ГАГ обладали определенной специфичностью и поэтому могут быть использованы в комплексе диагностических мероприятий.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Витамин D-резистентный рахит (фосфат-диабет) у детей - причины, клиника"

Оглавление темы "Болезни обмена веществ у детей":