1. Опишите методику пальпации молочных желез.

Для ее проведения необходимы:
(1) правильное расположение пациентки;
(2) знание границ молочной железы;
(3) выполнение адекватной схемы обследования;
(4) правильное расположение пальцев, их перемещение и надавливания ими.

На результат пальпации решительным образом влияет ее продолжительность, так как в среднем более продолжительное обследование обеспечивает лучший результат. Следует учитывать, что тщательное обследование молочной железы средних размеров занимает по меньшей мере три минуты (т.е. на обследование обеих молочных желез потребуется шесть минут). Обычно же терапевт тратит на обучение женщины приемам самообследвания молочных желез и обследование обеих молочных желез в среднем 1,8 мин.

2. Опишите правильное расположение пациентки.

Пациентка должна находиться в положении лежа на спине, поскольку для проведения КОМЖ требуется, чтобы ткань молочных желез размещалась по отношению к грудной клетке плоско. Чтобы дополнительно расслабить ткань молочных желез, можно, особенно у пациенток с крупными молочными железами, применить специальные приемы обследования. Например, чтобы уплощить латеральную часть молочной железы, следует попросить пациентку повернуться на противолежащее бедро, отвести плечи назад, чтобы они были прижаты к кушетке, и положить руку пациентки с обследуемой стороны на лоб. И наоборот, чтобы распластать медиальную часть молочной железы, можно попросить пациентку лечь на спину и поднять локоть, чтобы он оказался на одном уровне с плечом.

3. Что при проведении обследования нужно помнить о границах молочной железы?

Поскольку ткань молочной железы тянется вбок в сторону подмышечной ямки, а вверх - в сторону ключицы, следует обследовать область, сверху ограниченную ключицей, медиально - телом грудины, латерально - средней подмышечной линией, снизу -инфрамаммарной складкой. При этом вся ткань молочной железы будет обследована.

4. Опишите методику пальпации молочных желез.

Хотя 40% врачей не применяют какого-либо одного определенного метода, правильная методика обследования исключительно важна для обнаружения патологического очага. Общепринятыми считаются варианты «спицы в колесе» и «концентрические круги». Однако было установлено, что более тщательное обследование обеспечивает метод вертикальных полос. Обследование следует начать в области подмышечной ямки и продолжать вниз по средней подмышечной линии в сторону инфрамаммарной складки. Перемещая пальцы медиально, пальпацию продолжают вертикально вверх в сторону ключицы. Обследованию подлежит вся ткань молочной железы, при этом пальпацию следует проводить по направлению вверх и вниз между ключицей и инфрамаммарной складкой, следуя методу вертикальных полос, или «методу газонокосилки». Чтобы охватить всю ткань молочной железы, линии должны частично накладываться одна на другую.

5. Опишите правильное положение и движение пальцев, а также методику надавливания.

Метод «MammaCare» - это методика пальпации молочной железы, сочетающая метод вертикальных полос и специфические движения пальцами, позволяющие обнаружить на экспериментальной модели ткани молочной железы мягкую опухоль диаметром 2 мм. При использовании этого метода три средних пальца следует держать вместе, при этом пястно-фаланговые суставы должны быть слегка согнуты. Поверхность пальпируется подушечками, а не кончиками пальцев. При пальпации каждой области следует:
• очерчивать небольшие кружки размером с монетку;
• в каждой точке очерчивать три круга, применяя три вида надавливания: легкое — для обследования поверхностных структур (кожи и подкожной клетчатки), умеренное — для пальпации самой молочной железы, сильное — для стенки грудной клетки. Такая методика пальпации гарантирует, что все подлежащие ткани будут обследованы;
• каждую область, вплоть до стенки грудной клетки, тщательно обследуют. При пальпации следует оценивать качество кожи, подкожного жира, ткани молочной железы;
• переходить к следующему участку, используя ту же последовательность действий.

6. Опишите заключительный этап при КОМЖ.

Обследование завершают пальпацией лимфатических узлов для выявления лимфаденопатии в области надключичной и подмышечной ямок. Затем проводят пальпацию и сдавливание соска. Хотя обследование для выявления лимфаденопатии проводят при КОМЖ обязательно, рак молочной железы обнаруживают только в 10-30% случаев изолированного увеличения подмышечных лимфатических узлов при в остальном нормальных результатах КОМЖ.

7. Какова нижняя граница области обследования молочной железы?

Методом вертикальных полос обследуют всю ткань молочной железы, совершая круговые движения подушечками трех средних пальцев. При обследовании каждой области применяют три варианта надавливания. На каждую молочную железу отводят по три минуты.

8. Опишите характеристики нормальной ткани молочной железы.

Они различны в зависимости от фазы менструального цикла. В пре- и перименструальном периоде молочные железы отечны и болезненны, с заметными железками. Болезненность молочных желез обычно (но не всегда) свидетельствует о доброкачественности и часто встречается при таких заболеваниях, как мастит или фиброзно-кистозная мастопатия.

9. Как следует описывать опухоль (или узел) в молочной железе?

• Размер лучше всего оценивать с помощью линейки, сантиметровой ленты, а еще лучше - пластиковым циркулем (штангенциркулем). Следует помнить, что крупные образования (более 2 см) чаще являются неопластическими.
• Локализацию описывают относительно четырех квадрантов молочной железы и расстояния от края ареолы. В амбулаторной карте все изменения можно отражать по аналогии с часовым циферблатом.
• Болезненность обычно считают доброкачественным признаком.
• Консистенция, или плотность. Рак чаще оказывается каменистой плотности и неподвижным относительно окружающих тканей. Напротив, доброкачественные образования можно сжать, они более мягкие, и иногда даже кистозные.
• Форму описывают как ровную или неровную, указывая четкость контура. Поражения с расплывчатыми и неправильными краями чаще оказываются злокачественными.
• Связь с окружающими тканями. Подвижность на поверхностном и глубоком уровнях часто определяют с помощью приемов Хаагензена. Неподвижные образования с большей вероятностью оказываются злокачественными.
• Состояние кожи над образованием. Обращают внимание на повышение температуры, покраснение, припухлость или втяжение.

10. Опишите признаки злокачественности образования в молочной железе.

Злокачественные образования обычно безболезненные, неправильной формы, с неровными очертаниями, плотной консистенции, неподвижные и плохо отграничены от окружающих тканей. Признаки ретракции обычно проявляются поздно. Серозные или серозно-кровянистые выделения из соска важны, поскольку могут оказаться симптомом внутрипротокового рака.

11. Могут ли какие-либо объемные образования не быть патологическими?

Да. Нормальные молочные железы часто содержат образования, но обычно они подвижные, правильной формы, мягкие или кистозные. Они могут изменяться в течение менструального цикла. Напротив, новообразования обычно твердые, неподвижные, и форма их неправильная.

Неподвижные и крупные (> 2 см) поражения прогностически очень неблагоприятны (отношение шансов равно 2,4). Однако злокачественные опухоли не читают книг. Так, в одном исследовании, посвященном образованиям в молочной железе, злокачественные опухоли примерно в половине случаев оказались четко отграниченными, мягкими и подвижными. Верно и обратное: доброкачественные образования нередко напоминают рак.

Однако повысить или уменьшить вероятность заболевания позволяет корреляция с наличием или отсутствием факторов риска. Тем не менее рак молочной железы по данным одного только КОМЖ диагностируют редко, поскольку характеристики злокачественных и доброкачественных опухолей нередко частично совпадают. И все же применять КОМЖ для обнаружения патологии и определения дальнейшего плана обследования целесообразно.

12. Насколько распространен рак молочной железы? Опишите факторы его риска.

Рак молочной железы развивается примерно у 12% американок старше пятидесяти лет. Возраст влияет на риск развития заболевания (годовой риск развития заболевания в возрасте 70 лет оказывается в 20 раз выше, чем в 30 лет), как и семейный анамнез (наличие двух ближайших родственниц, больных раком молочной железы, повышает риск развития заболевания в четыре раза).

К другим факторам риска относят мутации генов (гены BRCA1 и BRCA2), а также воздействие эстрогенов (возраст наступления первой менструации — менархе, первая беременность, менопауза, наличие родов в анамнезе, заместительная терапия эстрогенами). Наличие значимых факторов риска увеличивает вероятность обнаружить опухоль при обследовании.

13. Насколько информативно в диагностике образований молочной железы непосредственное обследование?

Это зависит не только от квалификации исследователя, но также от размеров и локализации образования. Например, опухоли диаметром менее 1 см пальпируются с трудом (за исключением очень поверхностных), тогда как образования диаметром 2-3 см обычно определяются достаточно легко.

Чувствительность обследования на силиконовых моделях составляет от 17 до 83%, повышаясь в зависимости не только от продолжительности обследования, но и от опыта исследователя.

У реальных больных чувствительность выявления новообразований в молочной железе составила от 24% до 62%. Маммография обладает значительно более высокой чувствительностью и должна дополнять (но не заменять) непосредственное обследование. Частота ложноотрицательных результатов маммографии колеблется от 3 до 63% (обычно в пределах 20%).

Например, в исследованиях Хикса 7% всех злокачественных опухолей, выявленных при непосредственном обследовании, во время маммографии были ложно расценены как доброкачественные. В то же время более четверти всех злокачественных новообразований были выявлены при самообследовании в период между маммографиями.

14. Насколько высока частота расхождений в описании образований молочной железы?

Довольно высока. Например, при обследовании 232 женщин с опухолями молочной железы расхождения в описании консистенции и контура образования наблюдались в трети случаев. Также в половине случаев были выявлены расхождения в отношении увеличения подмышечных лимфатических узлов. В другом исследовании четыре хирурга-маммолога определили новообразования у 32 из 42 пациенток и провели биопсию у 11 из 15 пациенток, у которых в итоге был диагностирован рак.

15. Назовите наиболее распространенные доброкачественные образования молочной железы.

• Фиброаденомы из доброкачественных опухолей молочной железы встречаются чаще всего. Они представляют собой одиночные, хорошо отграниченные, эластичные, подвижные и безболезненные образования. Чаще форма их круглая, но также они могут быть овоидными или продолговатыми. Опухоли могут возникать в любом возрасте после пубертатного периода, но после менопаузы частота их развития снижается.

• Доброкачественные кисты - наиболее распространенные доброкачественные образования молочной железы. Они обычно представляют собой часть фиброзно-кистозной структуры и поэтому сочетаются с другими кистами, имеют округлую форму, подвижные и мягкие, с кистозной консистенцией.

Размеры кист на протяжении менструального цикла меняются; перед менструацией кисты становятся болезненными, а сразу после нее уменьшаются (поэтому во избежание ошибочной диагностики следует проводить обследование молочной железы только в эту фазу менструального цикла). Регрессируют после менструации.

16. Что такое аденома соска?

Аденома соска является доброкачественным образованием и имеет вид узелка на ареоле. Узел часто изъязвляется, и его можно спутать с болезнью Педжета.

17. Какова дифференциальная диагностика воспалительных образований в молочной железе?

Образования, связанные с воспалением, могут быть диффузными или локализованными.
• Диффузное воспаление молочной железы включает острый мастит и воспалительный рак.
• Локализованное воспаление обычно является острым абсцессом молочной железы и выглядит как хорошо отграниченное, болезненное, отечное, эритематозное и часто — флуктуирующее образование. У больных также появляются общие симптомы воспаления (лихорадка, недомогание и лейкоцитоз). Абсцесс обычно вызван острым маститом и поэтому встречается главным образом в период лактации.

18. По каким признакам можно отличить острый мастит от воспалительного рака молочной железы?

Оба состояния проявляются диффузными и болезненными образованиями в молочной железе.
• Острый мастит представляет собой диффузную инфекцию железистой ткани. Обычно она охватывает только один квадрант молочной железы и чаще всего возникает в период лактации. Пораженный участок железы красный, отечный и болезненный, а у больных наблюдаются общие симптомы интоксикации (лихорадка, недомогание и лейкоцитоз).
• Воспалительный рак молочной железы обычно поражает ее полностью и, как правило, сопровождается подмышечной аденопатией (которой при остром мастите обычно нет). Отсутствие связи с лактацией и отсутствие реакции на курс антибактериальной терапии вызывает подозрение на новообразование и указывает на необходимость срочного проведения биопсии.

19. Опишите лимфатическую систему молочных желез.

От поверхностных и центральных участков молочной железы отток лимфы осуществляется по лимфатическим протокам, которые сходятся в области ареолы и оттуда направляются к подмышечным и подключичным лимфоузлам. Глубоко расположенные ткани дренируются через пекторальные, подключичные и парастернальные лимфоузлы. От них лимфа оттекает в лимфатические узлы средостения. Остальные лимфатические сосуды молочной железы впадают в печеночные и поддиафрагмальные лимфатические узлы.

- Читать далее "Советы по оценке выделений из соска молочной железы"

1. Советы по осмотру узлов щитовидной железы
2. Советы по осмотру при гипертиреозе - болезни Базедова - Грейвса
3. Глаза при тиреотоксикозе - болезни Базедова - Грейвса
4. Советы по осмотру при гипотиреозе
5. Советы по клиническому обследованию молочных желез
6. Советы по осмотру молочных желез
7. Советы по пальпации молочных желез
8. Советы по оценке выделений из соска молочной железы
9. Советы по самообследованию молочной железы
10. Что такое гинекомастия?