1. Опишите методику пальпации шейных л/у.

Пальпацию проводят подушечками пальцев — наиболее чувствительными участками кожи рук. Шею и голову обследуют одновременно с обеих сторон, скользя и равномерно надавливая подушечками пальцев в интересующих областях. Обследуют всю шею, перемещаясь по ее передней и задней поверхностям и под нижней челюстью. Крупные л/у ощущаются как бугры под кожей и часто видны невооруженным глазом. Их выбухание над поверхностью шеи становится еще более заметным при одностороннем поражении.

2. Перечислите важные места расположения л/у на голове и шее.

Пути оттока лимфы очень разнообразны и перекрывают друг друга. Обследовать л/у рекомендуют в следующем порядке:
• Подподбородочные: пальпируют непосредственно под подбородком. Лимфа в них поступает от зубов и полости рта.
• Поднижнечелюстные: пальпируют с обеих сторон под нижней челюстью. Лимфа поступает от структур задних отделов дна ротовой полости.
• Передние шейные (поверхностные и глубокие); их также называют «узлами яремной цепочки». Расположены поверх и под грудино-ключично-сосцевидными мышцами (ГКСМ) с двух сторон шеи от угла нижней челюсти до головки ключицы. ГКСМ участвуют в повороте головы на противоположную сторону, поэтому их можно легко обнаружить, попросив пациента повернуть голову. Лимфа в них поступает от внутренних структур гортани, задней части глотки и щитовидной железы.

• Задние шейные; их также называют «узлами заднего треугольника шеи». Расположены цепочкой за ГКСМ перед трапециевидной мышцей, от сосцевидного отростка височной кости до ключицы. Собирают лимфу от кожи задней поверхности головы и часто увеличиваются при инфекциях верхних дыхательных путей (мононуклеозе).
• Тонзиллирные: расположены под углом нижней челюсти. Лимфа в них поступает от небной миндалины и задней части глотки.
• Передние и задние ушные: расположены, впереди и позади ушной раковины соответственно. Увеличение переднего шейного л/у в сочетании с «налитыми кровью», как при конъюнктивите, глазами составляет синдром Парино (глазо-железистый синдром), возникающий при различных заболеваниях, в том числе туляремии, болезни кошачьей царапины, бартонеллезе.

• Затылочные: характерны для инфекций детского возраста и редко встречаются у взрослых, за исключением случаев обычной инфекции волосистой поверхности головы или более грозной генерализованной лимфаденопатии при системном заболевании (ВИЧ).
• Надключичные: расположены в надключичном пространстве немного латеральнее грудино-ключичного сустава. Дренируют часть грудной полости и живота.
Также при заболеваниях определенных областей тела показана пальпация других групп л/у. Например, при инфекции наружного слухового прохода пальпируют передние и задние шейные л/у (впереди и позади ушной раковины).

3. Итак, каково значение шейной лимфаденопатии в целом?

Значение зависит от локализации и может предполагать наличие инфекционного или злокачественного процесса.

• Инфекции: бактериальный фарингит, абсцесс тканей зуба, средний или наружный отит, инфекционный мононуклеоз, гонококковый фарингит, ЦМВ, ВИЧ, туберкулез, краснуха, токсоплазмоз, гепатит, аденовирусная инфекция.

• Злокачественные новообразования: неходжкинская лимфома, болезнь Ходжкина, плоскоклеточный рак головы и шеи.
Помните, что одной из причин изолированной лимфаденопатии задних шейных и затылочных л/у является болезнь Кикучи (гистиоцитарный некротизирующий лимфаденит). Этот синдром неясной этиологии впервые был описан в 1972 г. в Японии. Типичный пациент: молодая женщина с односторонней безболезненной лимфаденопатией задних шейных л/у, как правило, проходящей в течение 3 месяцев.

4. Могут ли шейные л/у остаться увеличенными после перенесенной инфекции?

Да. В этом случае они обычно мелкие (менее 1 см), безболезненные, эластичной консистенции. Например, небольшие пальпируемые л/у в тонзиллярной, подподбородочной и поднижнечелюстной областях часто остаются у в целом здоровых людей, перенесших фарингит или стоматологическую инфекцию. И наоборот, л/у каменистой плотности всегда требуют исключения злокачественного процесса в области, от которой в пораженный узел поступает лимфа.

5. Что такое л/у-«дробинки»?

Это мелкие л/у, напоминающие при пальпации ружейную дробь или маленькие горошины, безболезненные, твердые, но не достигающие каменистой плотности, одинаковые по размеру, подвижные, округлые и четко отграниченные от окружающих тканей. Часто встречаются в цепочке шейных л/у у детей, перенесших вирусную инфекцию (расположение л/у отражает локализацию инфекционного процесса). После излечения они могут сохраняться в течение нескольких недель и обычно не имеют клинического значения. Сравнение этих л/у с дробью было распространено в медицинском жаргоне XIX в., однако сегодня этот термин устарел.

6. Что такое скрофула?

Скрофула — это устаревший термин, обозначающий туберкулезный лимфаденит шейных л/у. Из-за увеличенных л/у шея больного напоминает шею свиньи (scrofa по-латыни означает «свинья»). Скрофула была широко распространена у детей, получавших некипяченое молоко от инфицированных коров. В Англии и Франции скрофулу лечили королевским прикосновением: король или королева исцеляли детей, касаясь руками их шей. Эффективность такой «терапии» свидетельствует скорее о доброкачественной природе заболевания, чем о целительной силе королевской власти.
Помните, что увеличение надключичных л/у также может вызывать хроническая микобактериальная (или грибковая) инфекция.

7. Что такое дельфийские узлы?

Дельфийские узлы — это группа мелких, срединно расположенных предгортанных л/у, лежащих на щитоподъязычной мембране, сразу перед перстнещито-видной связкой, над перешейком щитовидной железы. Располагаясь поверхностно перед трахеей, при увеличении они становятся пальпируемыми. Однако иногда их можно спутать с пирамидальной долей щитовидной железы. Они собирают лимфу от щитовидной железы и гортани и, как древнегреческие дельфийские оракулы, предсказывают заболевания щитовидной железы или злокачественное новообразование гортани (даже в отсутствие других симптомов). Именно эти л/у первыми встречаются хирургу, оперирующему щитовидную железу, предсказывая характер ожидающей его патологии.

Состояние дельфийских л/у отражает объем поражения щитовидной железы при таких заболеваниях, как подострый тиреоидит, болезнь Хашимото, рак щитовидной железы. При раке гортани дельфийские л/у — грозные свидетели неблагоприятного прогноза.

8. Каково клиническое значение увеличенных надключичных л/у?

Увеличенный л/у в правой или левой надключичной ямке — зловещая находка. У лиц старше 40 лет свидетельствует о наличии злокачественной опухоли в 90% случаев, у молодых людей — в 25% случаев.

• В правые надключичные л/у обычно метастазирует рак ипсилатеральной молочной железы или легкого (а также средостения и пищевода). Из-за наличия перекрестного лимфооттока в правые надключичные л/у также может метастазировать рак нижней доли левого легкого.

• Дифференциальная диагностика причин увеличения левых надключичных л/у, напротив, намного шире. В эту область лимфа поступает не только из органов грудной полости, но также и из различных отделов брюшной и тазовой полостей. Поэтому левые надключичные узлы считают «стражами» отдаленных метастазов.

9. Что такое узел Труазье? О чем говорит его обнаружение?

Узлом (или симптомом) Труазье называют наличие пальпируемого одиночного лимфоузла в левой надключичной ямке, часто расположенного позади ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Представляет собой метастаз бессимптомно протекающего рака. Источником метастазирования служат органы не только грудной (пищевод, молочная железа или легкое на стороне л/у), но и брюшной полости (желудок, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки, кишка) и полости малого таза (яичники, эндометрий, яички и простата).

10. Расскажите о Труазье.

Шарль Е. Труазье (1844-1919) — выпускник, а затем и профессор Парижского университета. Блестящий патологоанатом и великолепный клиницист, он внес большой вклад в медицину, изучая распространение злокачественных опухолей по лимфатическим путям. Работы Труазье касались и других направлений: ревматоидных узелков, менингита, венозного тромбоза, гемохроматоза. И сейчас бронзовый диабет (гемохроматоз) часто называют синдромом Труазье.

11. Что такое узел Вирхова?

Это расположенный на левой стороне узел Труазье, содержащий метастаз рака желудка.

12. Расскажите о Вирхове.

Рудольф Людвиг Карл Вирхов (1821-1902) закончил Военно-медицинский институт имени Фридриха-Вильгельма в Берлине. Вначале он хотел быть проповедником, но понял, что его голос недостаточно мощен для успешной карьеры, и поступил в медицинский институт. Однако проповедование на всю жизнь осталось одним из его любимых занятий. После множества неудачных попыток сотрудничества с различными журналами Вирхов основал свое периодическое издание, «Вирховский архив» (Virchow's Archiv), принесшее своему основателю прозвище «Римский папа». Вирхов внес в медицину огромный вклад, впервые описав (и назвав) лейкоз, изучив механизмы развития тромбоза (вспомните «триаду Вирхова»).

Также он впервые изучил (а также назвал) эмболию сосудов мозга и легких, природу артериальных тромбов при язвенном эндокардите. Он открыл амилоид, миелин и нейроглию, а также посвятил множество работ изучению геморрагического инсульта, менингита и различных врожденных аномалий нервной системы. С другой стороны, он мало интересовался появившейся микробной теорией заболеваний, а также питал отвращение к эволюционной теории, пытаясь исключить ее из школьной программы. Временами диктатор и реакционер в науке, в политике Вирхов был либералом, едва ли не социалистом. Он даже принял участие в строительстве баррикад во время восстания 1848 г. в Берлине — подвиг, стоивший ему работы. Позже Вирхов открыто выступал против Бисмарка, доведя ситуацию до вызова на дуэль (Вирхов принял вызов при одном условии: драться на скальпелях). Он никогда не упускал случая подвергнуть жесткой критике социальную несправедливость и плохие гигиенические условия своего времени, которые считал причиной частых эпидемий.

В своем докладе правительству, практически ставшем обвинительным актом для промышленной революции, он спрашивал: «Не приведет ли триумф человеческого гения лишь к тому, что все человечество станет несчастным?» Он не стеснялся в выражениях, ругая темные и отсталые стороны жизни, но он же и зажег в ней несколько огоньков, организовав работу систем канализации и водоснабжения в Берлине. В сферу его интересов входили также антропология, археология, история медицины. Он даже сопровождал своего друга доктора Генриха Шлимана на раскопки Трои в 1859 г. (и составил отчет о его знаменитых находках), а также догадался исследовать мумии при помощи рентгеновских лучей. Вирхов умер в возрасте 81 года от осложнений перелома шейки бедра, полученного при прыжке из движущегося трамвая. Говорили, что в его лице Германия потеряла своего лучшего патолога, санитарного врача, антрополога и активного общественного деятеля.

13. Как следует пальпировать надключичные л/у?

Пациент сидит с опущенными руками, глядя прямо перед собой, что уменьшает риск принять за л/у шейные позвонки или мышцы. Пальпировать надключичную ямку удобнее, находясь за спиной пациента. Можно проводить пальпацию и спереди, при положении пациента лежа на спине, когда благодаря уменьшению силы тяжести л/у становятся более подвижными, что увеличивает шанс их обнаружить. Заканчивают осмотр выполнением пациентом пробы Вальсальвы или просто покашливания. Этот прием помогает «вытолкнуть» глубоко лежащие л/у, позволяя им достигнуть пальцев врача.

- Читать далее "Советы по осмотру лимфатических узлов руки"

1. Советы по осмотру лимфатических узлов
2. Советы по осмотру шейных и надключичных лимфоузлов
3. Советы по осмотру лимфатических узлов руки
4. Советы по осмотру паховых, бедренных и подколенных лимфоузлов
5. Советы по осмотру лимфоузлов живота - узла Марии Джозеф
6. Советы по неврологическому осмотру пациента
7. Советы по оценке рефлексов
8. Советы по оценке психического состояния пациента
9. Советы по оценке речи пациента
10. Советы по оценке обонятельного нерва (I черепного нерва)