1. Какова роль непосредственного исследования в диагностике тромбоза глубоких вен?

Оно представляет собой часть всестороннего обследования и позволяет выяснить симптомы и факторы риска.
• Наиболее распространенные симптомы, дающие основание предположить тромбоз глубоких вен, — боль в ноге и ее отек.
• В числе факторов риска — неподвижность, паралич, недавно перенесенные хирургическое вмешательство или (и) травма, злокачественные новообразования и их химиотерапия, пожилой (старше 60 лет) возраст, наследственная отягощенность тромбоэмболией, беременность, прием эстрогенов. Некоторые факторы риска расценивают как основные, другие — как второстепенные. Основные факторы риска обнаруживают в половине случаев. Учет основных и второстепенных факторов позволяет рассчитать вероятность тромбоза глубоких вен.

2. Каковы обычные непосредственные находки при тромбозе глубоких вен? Какова их диагностическая ценность?

Общепринятое непосредственное исследование при подозрении на тромбоз глубоких вен включает: осмотр ноги, при котором особое внимание уделяют наличию мягкого отека и его степени, температуре кожи, наличию расширенных подкожных вен и гиперемии; измерение окружности ноги, выявление пальпируемых тяжей и симптома Гоманса (боли в икроножной мышце в момент резкого тыльного сгибания в голеностопном суставе). Однако все эти симптомы недостаточно точны.

Болезненность, отек, повышение температуры кожи и гиперемия не позволяют надежно дифференцировать тромбоз глубоких вен от других заболеваний. Температура и цвет кожи зависят преимущественно от поверхностного, а не глубокого кровообращения. Пальпируемые тяжи указывают на тромбофлебит поверхностных вен, не связанных с глубокими.

Наконец, изменения кожи, мягкий отек и расширение поверхностных вен характерны для целого ряда заболеваний: венозной недостаточности, травм ноги, флегмоны, обструктивной лимфаденопатии, тромбоза поверхностных вен, постфлебитического синдрома, кисты Бейкера (подколенной кисты) — расширенной икроножно-полуперепончатой синовиальной сумки, из которой при разрыве жидкость выходит в икроножную мышцу, что сопровождается образованием подкожных кровоизлияний в виде полумесяцев вокруг лодыжек (псевдотромбофлебитом). Чувствительность и специфичность этих симптомов, как и симптома Гоманса, низкие.

3. Насколько точна непосредственная диагностика тромбоза глубоких вен?

Неточна. Учитывая перечисленные выше ограничения, ее чувствительность составляет только 60-88%, специфичность — 30-72%. В действительности значимы только болезненность и отек. Разница окружностей голеней более 2 см при измерении на 5 см ниже бугристости болыдеберцовой кости тоже аномальна и, если появилась недавно, свидетельствует в пользу тромбоза глубоких вен, пока этот диагноз не исключен.

4. Как следует действовать при подозрении на тромбоз глубоких вен?

Так как чувствительность и специфичность непосредственных критериев невелики, многие авторы рекомендуют использовать их сочетания (например, шкалу Веллса для диагностики тромбоза глубоких вен) или полагаться только на результаты неинвазивных проб. Однако существуют 5 независимых диагностически значимых симптомов и анамнестических факторов проксимального тромбоза глубоких вен: отек ноги ниже колена; отек ноги выше колена; предшествующая неподвижность; злокачественное новообразование; лихорадка. Чувствительность клинической диагностики при наличии хотя бы одного из них — 96%, но специфичность всего 20%.

В отсутствие этих симптомов и анамнестических факторов вероятность проксимального тромбоза глубоких вен менее 5%, при наличии по крайней мере двух — 46%.

5. Какое место в целом занимают в диагностике тромбоза глубоких вен непосредственные методы?

Важное. Хотя каждая непосредственная находка сама по себе мало что значит, тщательный учет факторов риска, жалоб и клинической картины позволяет оценить вероятность тромбоза глубоких вен до применения неинвазивных проб и оценить результаты последних. В последние годы возможности клинической диагностики тромбоза глубоких вен подверглись переоценке.

В настоящее время считают, что соответствие результатов неинвазивных проб оценке вероятности тромбоза глубоких вен по клиническим данным позволяет подтвердить или исключить этот диагноз, а несоответствие требует дальнейшего обследования. С учетом клинических прогностических факторов разработаны рекомендации по ведению больных с подозрением на тромбоз глубоких вен.

6. Кто такой Гоманс?

Джон Гоманс (1877-1954) — американский хирург, работавший под руководством Харви Кушинга в госпитале Джона Гопкинса, а затем ставший профессором хирургии в клинике Питера Бента Бригхема. Много занимался заболеваниями периферических сосудов и в 1939 г. опубликовал монографию о них. Кроме того, на основе своего опыта преподавания в Гарварде создал очень удачное руководство по хирургии. Описанному им симптому его имя дано не им самим и помимо его желания.

- Вернуться в оглавление раздела "диагностика болезней"

1. Советы по оценке артерий конечностей
2. Советы по оценке диабетической стопы
3. Советы по оценке отеков на конечностях
4. Советы по оценке венозной недостаточности
5. Советы по оценке тромбоза глубоких вен