1. К каким заболеваниям нижних конечностей особенно предрасположены больные сахарным диабетом?

К инфекциям и проявлениям нейропатии, в частности к язвам и атрофии Шарко, при которых требуется длительное лечение в стационаре и повышается смертность. Известно, что «диабетическая стопа» — вторая по частоте (после травмы) причина ампутаций.

2. Каковы предрасполагающие факторы?

Несомненно, атеросклероз, и не только магистральных артерий и артерий среднего калибра (аорты, подвздошной, бедренной и подколенной артерий), но и ветвей последней, к чему особенно предрасполагает сахарный диабет.

Наиболее важный фактор — периферическая неиропатия, сопровождающаяся потерей координации мышечных сокращений и защитной чувствительности, что предрасполагает к механическим повреждениям при ходьбе.

3. Насколько распространена диабетическая периферическая нейропатия?

Очень распространена. При давности сахарного диабета 10 лет она обнаруживается в 25% случаев, 20 лет — в 50%.

4. Каковы характерные особенности этой нейропатии?

Характерны распределение по типу «носков и перчаток», парестезии или дизестезии как начальное проявление, переходящие, рано или поздно, в полную потерю чувствительности. Вследствие утраты чувствительности к давлению ежегодно у 2,2-5,9% больных сахарным диабетом развивается диабетическая стопа (язвы). Особенно подвержены диабетической стопе латиноамериканцы и индейцы, так как в этих этнических группах высока заболеваемость сахарным диабетом.

Раннее выявление больных из группы риска и тщательный уход за стопами снижают частоту их ампутации на 50-80%.

5. Какой метод наиболее результативен в диагностике диабетической нейропатии?

Много лет золотым стандартом считали определение нервной проводимости, но в условиях первичного звена медицинской помощи оно неприменимо, так как затратно и требует много времени. В то же время широко используемый прикроватный метод (выявление утраты вибрационной и позиционной чувствительности) неточен, так как при диабетической нейропатии нередко сохраняются тактильная (в ответ на прикосновение ватным тампоном), болевая (на укол булавкой) или вибрационная (при исследовании камертоном) чувствительность.

Несомненные, но обычно поздние признаки — утрата сухожильных рефлексов, особенно коленного, свисание стопы и мышечная атрофия. В связи с этим в качестве стандартного прикроватного метода используют монофиламентную пробу Семмеса-Вайнштейна [Semmes-Weinstein].

6. Что такое монофиламентная проба Семмеса-Вайнштейна?

Проба для определения защитной чувствительности стоп — определение способности ощущать легкое прикосновение нейлонного зонда (монофиламента СеммесаВайнштейна). Используют зонды трех размеров (4,17; 5,07 и 6,1), пряжки которых оказывают постоянное давление, равное 1, 10 и 75 г соответственно.

Бирке [Birke] и Симе [Sims], обследовав с помощью всех трех размеров 28 больных сахарным диабетом и 72 больных лепрой (проказой), пришли к выводу, что утрата чувствительности к давлению силой 10 г (оказываемому микрофиламентом размера 5,07) оказывается статистически значимым независимым прогностическим фактором риска развития язв стопы.

Опираясь на это исследование, Международная диабетическая федерация [International Diabetes Federation] и Всемирная организация здравоохранения рекомендовали регулярно проводить больным сахарным диабетом пробу с микрофиламентом Семмеса-Вайнштейна размера 5,07 (сила давления 10 г).

7. Как выполняют микрофиламентную пробу?

Пациент лежит на спине с закрытыми глазами. Дозированное давление на определенные точки стопы осуществляют, сгибая нейлоновую нить на 1 секунду.

8. Какой результат пробы расценивают как положительный, т.е. указывающий на нейропатию?

Неспособность ощущать давление микрофиламента размером больше 4 (силой давления 10 г). Единого мнения о том, как лучше накладывать микрофиламент и как интерпретировать результаты, нет. Используют разное число точек наложения зонда (от 1 до 10) и разные критерии оценки защитной чувствительности. Неудивительно, что специфичность и чувствительность пробы у разных исследователей не совпадают.

Lee и соавт. в своем недавно опубликованном исследовании использовали 10 точек и оценивали диагностическую ценность каждой из них по отдельности и в сочетаниях. По их мнению, проба высокочувствительна и специфична. Еще важнее то, что чувствительность и специфичность определения на головках третьей и пятой плюсневых костей не ниже, чем определения во всех 10 точках вместе взятых.

Таким образом, утрата чувствительности подошвы над головками третьей и пятой плюсневых костей столь же диагностически значима, как утрата чувствительности более чем в 4 из 10 традиционных точек (чувствительность 93,1%, специфичность 100%). Определение чувствительности микрофиламентом в двух точках — не менее эффективный метод выявления диабетической нейропатии, чем определение в десяти точках. Использование такой пробы в широкой практике несложно и экономически выгодно, хотя судить о тяжести нейропатии по ее результатам невозможно.

9. Как дифференцировать ишемические и нейропатические (диабетические) язвы стопы?

В обоих случаях язвы локализуются на пальцах и в местах травматизации, особенно на участках снижения чувствительности при диабетической нейропатии. При последней для язв характерны омозоление краев, безболезненность и малая выраженность некроза. Кроме того, обнаруживают снижение чувствительности и отсутствие ахиллова рефлекса. В то же время симптомы, характерные для поражения периферических артерий, обнаруживают не всегда.

10. Что характерно для язв при хроническом венозном застое?

Локализация в области внутренней лодыжки и стойкие изменения кожи (коричневая пигментация, застойный дерматит с утолщением и уплотнением кожи). Язвы при венозном застое почти безболезненны, не сопровождаются некрозом и похолоданием конечности.

11. Каковы задачи непосредственного исследования при диабетической язве стопы?

Помимо исчерпывающего обследования, необходимого при сахарном диабете, как при всяком системном заболевании, необходимы: • Оценка состояния язвы и всей конечности.
• Выявление возможной сосудистой недостаточности.
• Выявление возможной периферической нейропатии.

12. Какова типичная локализация диабетической язвы стопы?

Как правило, одно из следующих мест:
• Участки, подверженные нагрузке (75% язв) — подошвенная поверхность головок плюсневых костей, концы наиболее выступающих пальцев (обычно I и II), концы молоткообразно искривленных пальцев. Пятка и лодыжки поражаются в результате постоянного травмирования.
• Участки, подверженные трению обувью, например тыльная поверхность молоткообразно искривленных пальцев.

Кроме того, для диабетической стопы характерны гипертрофические мозоли, особенно в точках давления (например, на пятке), ломкость ногтей, молоткообразные пальцы, трещины.

13. Что такое стопа Шарко?

Нейропатическая остеоартропатия вследствие утраты чувствительности, из-за которой больной не ощущает сдавления тесной обувью, и двигательных расстройств с присущей им мышечной слабостью и расширением стопы в местах нагрузки, особенно в сочетании с травмами. Вследствие этого стопа становится выпуклой (так называемая стопа-качалка). Происходят микропереломы, которые остаются незамеченными, но постепенно приводят к резкой деформации костей и суставов.

14. Какие суставы страдают при стопе Шарко в наибольшей степени?

Кроме предплюсне-плюсневых и плюснефаланговых, голеностопные, что сопровождается их подвывихом. Нелеченные мозоли в точках давления, особенно на внутренней поверхности ладьевидной кости, нижней поверхности кубовидной кости и на лодыжках, изъязвляются. Свищевые ходы язв распространяются в глубину стопы до костей, что приводит к остеомиелиту, которому больные сахарным диабетом чрезвычайно подвержены. Особенно предрасполагают к нему язвы глубиной более 3 мм и диаметром более 2 см.

15. Какие еще заболевания сопровождаются стопой Шарко?

Кроме сахарного диабета, которым страдают 2% населения, развитие стопы Шарко вызывают периферические нейропатии иного генеза, в первую очередь третичный сифилис и болезнь Шарко-Мари-Тута.

- Читать далее "Советы по оценке отеков на конечностях"

1. Советы по оценке артерий конечностей
2. Советы по оценке диабетической стопы
3. Советы по оценке отеков на конечностях
4. Советы по оценке венозной недостаточности
5. Советы по оценке тромбоза глубоких вен