Советы по оценке степени гидратации пациента

Советы по оценке степени гидратации пациента

1. Что такое гиповолемия?
Гиповолемия — это потеря жидкости организмом и его дегидратация:
• Потеря жидкости обусловлена выделением солей из внеклеточного пространства через почки (диурез) или через желудочно-кишечный тракт (кровотечение, рвота, диарея). Это приводит к сокращению объема циркулирующей плазмы и нарушению стабильности гемодинамики, проявляющимся увеличением соотношения азота мочевины и креатинина в сыворотке крови (важным биохимическим показателем потери жидкости).
• Дегидратация — это потеря внутриклеточной жидкости. Постепенно она приводит к обезвоживанию клеток, повышению концентрации натрия в сыворотке крови и увеличению осмолярности плазмы (два важных биохимических показателя). Как потеря жидкости, так и дегидратация могут развиваться как по отдельности, так и одновременно.

2. Какое состояние встречается чаще: потеря жидкости или дегидратация?

Это зависит от возраста пациента. Например, у детей (особенно младше 5 лет) наиболее частая причина гиповолемии — потеря жидкости без дегидратации. Обычно она происходит при потере жидкости вовне (при рвоте, диарее или невыявленных повышенных потерях воды).

Уровень натрия в плазме сохраняется нормальным (изонатриемическая потеря жидкости), указывая на сокращение всего объема плазмы: как растворенных веществ (преимущественно натрия), так и растворителя (преимущественно воды). Так происходит потому, что у детей младше 5 лет возможны быстрые потери жидкости, так как у них скорость обмена жидкостей и электролитов втрое превышает скорость обмена у взрослых. Заболевания, сопровождаемые диареей, ежегодно уносят во всем мире жизни около 4 миллионов детей.

3. Почему потерю жидкости и дегидратацию считают разными процессами?

Основная причина — это разный подход к лечению. Потеря жидкости — это гемодинамически нестабильное состояние, требующее быстрого введения физиологического раствора. Дегидратация обычно не требует срочных мер. Как правило, достаточно ввести 5% раствор глюкозы.

4.Назовите цели общего осмотра при гиповолемии.

• Выявить наличие гиповолемии.
• Определить ее степень.

5. Как выявить гиповолемию?

Гиповолемию выявляют при ортостатической пробе: изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД) при изменении положения тела.
1. Попросите больного лечь на спину.
2. Подождите минимум 2 мин.
3. Определите ЧСС и АД в положении лежа.
4. Попросите больного встать.
5. Подождите 1 мин.
6. Определите ЧСС и АД в положении стоя. ЧСС подсчитывают в течение 30 секунд, и результат умножают на два. Этот метод считают более точным, чем измерение ЧСС за 15 секунд с умножением результата на четыре.

6. Почему необходимо, чтобы больной лежал не менее 2 минут?

Положение больного на спине в течение 2 минут необходимо для депонирования в ногах максимального количества крови. В этом случае при вставании происходят наибольшее падение сердечного выброса и увеличение ЧСС. Таким образом, двухминутное положение пациента на спине увеличивает чувствительность ортостатической пробы.

7. Опишите физиологические изменения при подъеме пациента в положение стоя.

В течение 1-2 мин после подъема в нижнюю часть тела перемещается около 7-8 мл/кг (350-600 мл) крови, уменьшая тем самым внутригрудной объем циркулирующей крови, ударный объем сердца и сердечный выброс, но в то же время повышая уровень циркулирующих катехоламинов. В результате увеличиваются ЧСС и системное сосудистое сопротивление.
Также происходит перераспределение крови из легких в системный кровоток (все компенсаторные механизмы направлены на нормализацию АД). Если эти механизмы оказываются неэффективными (из-за нарушения регуляции вегетативной нервной системы) или недостаточными (из-за кровопотери), развиваются ортостатические изменения.

8. Имеет ли смысл лежать перед подъемом дольше 2 минут?

Нет. Чувствительность пробы при этом не повышается.

9. Можно ли заменить вертикальное положение больного на положение сидя?

Нет. В положении сидя в нижних конечностях депонируется значительно меньше крови, что снижает чувствительность пробы.

Видео техники оценки состояния кожи у пациента

10. Каковы нормальные результаты ортостатической пробы?

При подъеме из положения лежа у здорового человека наблюдают следующие симптомы:
• ЧСС увеличивается на 10,9 ± 2 ударов/мин и обычно возвращается к исходной величине через 45-60 с.
• Систолическое давление немного снижается (на 3,5 ± 2 мм рт. ст.), восстанавливается через 1-2 мин.
• Диастолическое давление повышается на 5,2 ± 2,4 мм рт. ст. и стабилизируется через 1-2 мин.

Поэтому подсчет ЧСС производят после 1 минуты пребывания пациента в положении стоя, и только затем измеряют АД. Таким образом, дополнительно высвобождается минута для стабилизации артериального давления.

11. Изменяются ли показатели ортостатической пробы с возрастом?

Да. По мере старения возрастные нарушения регуляции вегетативной нервной системы приводят к уменьшению прироста ЧСС и увеличению падения АД при ортостатической пробе.

12. Что такое ортостатическая гипотония?

Это стойкое падение артериального давления более чем на 20 мм рт. ст. при переходе из лежачего в вертикальное положение. В отсутствие головокружения данный симптом неспецифичен для гиповолемии: он встречается с одинаковой частотой как при гипо-, так и при нормоволемии (см. далее).

13. Как изменяется ЧСС во время ортостатической пробы?

Это зависит от степени гиповолемии. У большинства пациентов при массивной кровопотере (600-1200 мл) выявляют отчетливые ортостатические изменения, как, например, головокружение в положении стоя (как правило, вынуждающее прервать исследование) или увеличение ЧСС (более чем на 30 ударов/мин).

В отличие от изолированных изменений АД, данные симптомы довольно специфичны для гиповолемии, однако оказываются чувствительны (100%) только при массивной кровопотере. При умеренной кровопотере (< 600 мл) чувствительность метода снижается (10-50%).

14. Итак, каковы же признаки положительной ортостатической пробы на гиповолемию?

• Наибольшее значение имеет увеличение ЧСС на 30 и более ударов/мин при подъеме в положение стоя (при кровопотере более 630 мл чувствительность пробы составляет 97%, а специфичность — 96%). Увеличение ЧСС (как и выраженное головокружение при подъеме — см. ниже) в отсутствие инфузионной терапии может сохраняться в течение 12-72 ч.

• Второй наиболее важный признак — резкое головокружение при подъеме, которое не позволяет закончить исследование. По чувствительности и специфичности резкое головокружение не уступает тахикардии. Напротив, умеренное головокружение при подъеме диагностического значения не имеет.

• Гипотония любой степени в положении стоя не имеет большого диагностического значения, если ей не сопутствует головокружение. Ортостатическое снижение систолического давления более чем на 20 мм рт. ст. наблюдают при нормо- или гиповолемии у 30% лиц старше 65 лет и у 10% людей моложе 65 лет.

• Гипотония (систолическое давление ниже 95 мм рт. ст.) и тахикардия (выше 100 ударов/мин) в положении лежа могут отсутствовать даже при кровопотере более 1 л. Таким образом, их появление достаточно специфично для гиповолемии, но чувствительность этих симптомов невелика. Их выявляют у 10% пациентов при умеренной кровопотере и у 30% пациентов при массивной кровопотере. При кровопотере возможна даже парадоксальная брадикардия — результат рефлекторного раздражения блуждающего нерва.
Большинство исследований этих показателей проводили у пациентов с кровопотерей. Исследований по оценке их диагностической значимости при гиповолемии, обусловленной рвотой, диареей или недостаточным приемом жидкости, не так много.

15. Каково значение снижения систолического АД при ортостатической пробе?

Патологические результаты ортостатической пробы обычно отражают потерю внутрисосудистой жидкости, как правило, в результате кровопотери. Однако снижение систолического АД при ортостатической пробе возможно и при нормоволемии. Более того, чувствительность этого показателя при потере 450-630 мл крови составляет всего 9%. Поэтому его информативность невысока, намного ниже, чем информативность изменения ЧСС при ортостатической пробе.

16. Существуют ли иные, помимо потери объема жидкости, причины изменения результатов ортостатической пробы?

Наиболее распространенная причина — невозможность увеличения сердечного выброса при сердечной недостаточности. Ортостатические изменения возникают и в результате неспособности сердца увеличивать ЧСС (что характерно для пожилых пациентов), разнообразных неврологических нарушений, вегетативных невропатий, приема некоторых антигипертензивных препаратов, длительного постельного режима, и даже в результате воздействия невесомости при полетах в космос.

17. Как оценить тургор кожи?

Для этого необходимо большим и указательным пальцами оттянуть складку кожи на животе пациента и отпустить ее. В норме кожа быстро возвращается в исходное состояние.

18. Что такое снижение тургора кожи?

Снижение тургора кожи — еще один клинический признак гиповолемии. С физиологической точки зрения проба основана на значительном изменении свойств эластина при уменьшении влажности кожи. Так, снижение массы тела за счет потери жидкости всего на 3,4% вызывает снижение скорости расправления кожной складки в 40 раз.

С возрастом эластичность кожи снижается. Поэтому исследование тургора кожи может быть информативно у детей, но у взрослых не имеет большого диагностического значения. Поскольку тургор кожи отражает не только уровень гидратации (в том числе баланс электролитов), но и характер питания (т.е. количество подкожного жира), складка кожи может не сохраняться при ожирении или гипернатриемической дегидратации. Поэтому всем пациентам с гиповолемией исследуют основные лабораторные показатели: электролиты крови, азот мочевины и креатинин.

19. Что такое время заполнения капилляров (ВЗК; капиллярный тест)?

Это еще один метод клинической оценки степени гидратации. Также его называют тестом «исчезновения белого пятна». Кисть больного размещают на уровне сердца. Дистальную фалангу среднего пальца сжимают в течение 5 с до побеления, а затем отпускают. Измеряют время, за которое ногтевое ложе вновь приобретет нормальный цвет. При комнатной температуре (21С) верхний предел нормального времени заполнения капилляров (ВЗК) составляет:
• 2 с — для детей и взрослых мужчин;
• 3 с — для взрослых женщин;
• 4,5 с — для пожилых людей.

При меньших температурах окружающей среды верхняя граница нормы ВЗК может повышаться, поэтому надежность результатов этого теста на догоспитальном этапе сомнительна.

19. О чем свидетельствует увеличение продолжительности ВЗК?

Увеличение продолжительности ВЗК подразумевает гипоперфузию тканей и, следовательно, дегидратацию вплоть до развития гиповолемического шока. Увеличение продолжительности ВЗК у взрослых также характерно для сердечной недостаточности и заболеваний периферических кровеносных сосудов.

20. Насколько информативно увеличение ВЗК при оценке дегидратации у детей при диарее?

Вероятно, достаточно информативно. При обследовании 32 детей в возрасте 2-24 месяцев с диареей дефицит жидкости < 50 мл/кг или отсутствие дегидратации проявлялись величинами ВЗК < 1,5 с; ВЗК, равное 1,5-3,0 с, соответствовало дефициту жидкости в пределах 50-100 мл/кг, а ВЗК > 3 с — дефициту > 100 мл/кг. Напротив, у 30-летних здоровых контрольных обследуемых значение ВЗК составляло 0,81-0,31 с. Однако в другом исследовании при осмотре 5000 детей в палатах интенсивной терапии ВЗК < 3 с оказалось для назначения в/в инфузионной терапии или госпитализации прогностически недостаточно значимым.

21. Насколько информативен показатель ВЗК у взрослых?

Вообще не информативен. Удлинение ВЗК (с учетом ранее описанных возрастных и половых верхних границ нормы) не позволяет точно определить потерю 450 мл крови (чувствительность метода — 6%, специфичность — 93%, положительное отношение шансов — ОШ=1,0). Диагностическая значимость метода не возрастает и при установлении произвольной верхней границы на уровне 2 с (чувствительность — 11%, специфичность — 89%, положительное ОШ=1,0). Следовательно, несмотря на то что результаты теста в различных исследованиях оказались сходными, его клиническая значимость для взрослых ограничена.

22. По каким другим симптомам оценивают степень гидратации?

• Сухость слизистых.
• Сухость подмышечных впадин.
• Западение глаз.
• Продольные борозды на языке.

Информативность данных симптомов в разных исследованиях оказалась средней (80%). При обследовании 100 пожилых больных чувствительность симптома «сухость подмышечных впадин» для выявления дегидратации составила 50% (процент пациентов с дегидратацией и отсутствием потоотделения), а специфичность — 82% (процент пациентов без дегидратации и с наличием потоотделения). Положительная прогностическая значимость симптома составила 45% случаев (процент лиц без потоотделения, страдавших дегидратацией), а отрицательная прогностическая значимость — 84% (процент лиц с потоотделением, не страдавших дегидратацией).

Наличие у пациента сухости подмышечных впадин увеличивало вероятность обнаружения у него гиповолемии (положительное ОШ = 2,8), однако чувствительность симптома была невысока (50%). Напротив, наличие влажных подмышечных впадин незначительно уменьшало вероятность обнаружения недостатка жидкости (отрицательное ОШ = 0,6).

23. Насколько информативен симптом сухости слизистых у взрослых?

Достаточно информативен. При обследовании пожилых пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи, симптомами, в наибольшей степени коррелировавшими с тяжестью дегидратации (а не с возрастными изменениями), оказались сухость языка и слизистой рта и продольные борозды на языке (все с р<0,001). Другие статистически значимые симптомы: слабость мышц верхней части тела, дезориентация (р<0,001), затруднения в произнесении слов, западение глазных яблок (р<0,01).

24. Насколько информативен симптом сухости слизистых у детей?

Он также свидетельствует о недостатке жидкости. У детей выделен ряд других симптомов, характерных для дегидратации; их число увеличивается с нарастанием тяжести состояния.
• Незначительным обезвоживанием называют уменьшение наполнения сосудов кровью на < 5% (т.е. потерю < 50 мл жидкости на 1 кг массы тела). Как правило, выявляют его по данным анамнеза, так как объективные симптомы обезвоживания при этом минимальные или отсутствуют: слизистые влажные, тургор кожи и ВЗК нормальные, пульс учащен незначительно.
• Умеренное обезвоживание соответствует потере жидкости в объеме 100 мл/кг. Слизистые сухие, тургор снижен, пульс слабый, наблюдаются тахикардия и учащение дыхания.
• Тяжелое обезвоживание возникает при потере жидкости > 100 мл/кг. Помимо вышеперечисленных симптомов, характерны холодная, сухая, пятнистая кожа, нарушения чувствительности, удлинение ВЗК, ослабление центрального пульса и в итоге гипотония.

- Читать далее "Советы по оценке питания пациента"

Оглавление темы "Внешний осмотр пациентов":