Советы по оценке питания пациента

Советы по оценке питания пациента

1. Что следует выяснить о характере питания больного?

Прежде всего следует определить, достаточного питания больной или пониженного. Затем оценить, нет ли у больного избыточной массы тела, и если она избыточна, то в какой степени. Также следует установить характер распределения жира.

2. Что такое ИМТ?

ИМТ (индекс массы тела) — стандартный показатель массы тела, определяемый как отношение массы тела (МТ; в кг) к росту (в м), возведенному в квадрат: ИМТ= МТДРост)2. Нормальное значение ИМТ: 18,5-24,9 кг/м2. Этот показатель позволяет оценить степень ожирения лучше, чем традиционные таблицы соотношения роста и массы тела.

Например, согласно современным представлениям, любой человек с ИМТ > 25 страдает избытком массы тела, тогда как раньше наличие избыточной массы тела предполагали у мужчин с ИМТ > 27,3 и женщин с ИМТ > 27,8. Действительно, показатели ИМТ 25,0-29,9 соответствуют избыточной массе тела, а ИМТ > 30,0 — ожирению.

У молодых лиц ИМТ > 25 — надежный прогностический признак развития сердечнососудистых заболеваний. Что, однако, не соответствует истине в пожилом возрасте.

3. Насколько распространено ожирение?

Распространение ожирения приобретает эпидемический характер. Согласно новым критериям оценки, более половины американцев старше 20 лет страдают избытком массы тела, более 1/5 — ожирением, и с 60-х годов XX века их количество стремительно увеличивается.

4. Почему важно определять ИМТ?

При высоких значениях ИМТ повышается риск развития тяжелых заболеваний:
• Гипертонической болезни.
• Сердечно-сосудистых заболеваний.
• Дислипидемии.
• Сахарного диабета взрослых (тип II).
• Ночного апноэ.
• Остеоартрита.
• Женского бесплодия.

Различные онкологические заболевания (рак эндометрия, молочной железы, простаты и толстой кишки) при ожирении встречаются чаще (по данным одного исследования, на 52% чаще у мужчин и на 62% — у женщин).

Повышается риск развития различных сопутствующих заболеваний: варикозной болезни нижних конечностей, идиопатической внутричерепной гипертензии, желудочно-пищеводного рефлюкса, стрессового недержания мочи, заболеваний желчного пузыря, нарушений дыхания.

Обратите внимание, что график зависимости смертности от массы тела имеет U-образную форму: как очень низкая, так и очень высокая масса тела приводят к увеличению смертности.

5. Опишите связь величин ИМТ со смертностью.

В исследовании, опубликованном в New England Journal of Medicine, наименьший показатель смертности был отмечен у лиц с ИМТ < 19. Риск смерти увеличивался на 20% при ИМТ 19-24,9; на 30% - при ИМТ 25-26,9; на 60% - при ИМТ 27-28,9; и в два раза (на 100%) — при ИМТ > 29. Эти значения могут изменяться при наличии коморбидных состояний.

6. Что такое коморбидное состояние?

Это любое состояние, вызванное ожирением, прогрессирующее по мере увеличения массы тела и регрессирующее при успешном лечении ожирения. Риск развития заболеваний, основанный на оценке ИМТ, считают более высоким при наличии одного или более коморбидных состояний.

7. Как определить ИМТ?

Лучше всего использовать таблицу ИМТ. Найдите соответствующие данным пациента показатели роста (см) и массы тела (кг) и на пересечении строк определите величину ИМТ. Кроме того, ИМТ можно вычислить, разделив вес в килограммах на рост в метрах в квадрате (ИМТ = кг/м2). Если вам приходится иметь дело с принятой в США системой мер, наиболее простая процедура вычислений такова:
1. Умножьте вес (в фунтах) на 703.
2. Возведите в квадрат рост (в дюймах).
3. Разделите величину пункта 1 на величину пункта 2.

8. Надежен ли показатель ИМТ?

Нет. Будучи более точным показателем риска развития заболеваний, чем только масса тела, он может оказаться недостоверным у растущих детей или ослабленных, малоподвижных, пожилых людей. Также ИМТ может оказаться завышенным у профессиональных спортсменов и культуристов (из-за большого объема мышечной массы), беременных и кормящих женщин. В качестве показателей риска развития заболеваний в последнее время чаще используют тип распределения жировой ткани.

9. Каково клиническое значение типа распределения жировой ткани при ожирении?

Очень велико, так как тип распределения жировой ткани определяет ее влияние на состояние здоровья пациента. Выделяют ожирение по центральному (преимущественно туловища) и периферическому (преимущественно конечностей) типам:

• При центральном типе ожирения расстояние между плечевыми суставами превышает расстояние между большими вертелами бедренных костей. Подкожный жир распределяется «по нисходящей» и откладывается преимущественно в верхней половине тела (шея, щеки, плечи, грудная клетка, верхняя часть живота).
• При периферическом типе ожирения расстояние между большими вертелами бедренных костей преобладает над расстоянием между плечевыми суставами. Жир в этом случае распределяется снизу вверх и откладывается в основном в нижней части тела (нижняя часть живота, тазовый пояс, ягодицы, бедра).

Периферический (А и Б) и центральный (В) типы ожирения

Для мужчин характерен центральный тип ожирения, а для женщин — периферический.

Распределение жировой ткани в верхней и центральной частях тела (особенно преобладание депонирования в брюшной полости над подкожным) в отношении прогноза развития инсулинорезистентности и сердечно-сосудистых заболеваний более значимо, чем изменение ИМТ. Также выявлена четкая взаимосвязь распределения жировой ткани с развитием артериальной гипертонии, сахарного диабета, атеросклеротических поражений сердечно-сосудистой системы, других хронических метаболических нарушений (метаболический синдром).

Например, величину отношения окружности талии к окружности бедер > 1,0 считают фактором риска как для мужчин, так и для женщин, подтверждая наблюдение, что фигура по типу «яблока» (избыточное отложение жира в животе) более опасна для здоровья, чем фигура по типу «груши» (избыточное отложение жира на бедрах). Даже при нормальном ИМТ наличие центрального типа распределения жировой ткани сопровождается повышением риска развития инсулинорезистентности.

10. Как определить распределение жировой ткани в теле?

По окружности талии (ОТ) и отношению окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). ОТ в большей степени свидетельствует об отложении жировой ткани в области живота, а оба показателя лучше отражают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем ИМТ.

11. Как измеряют ОТ?

Приложив сантиметровую ленту между нижним ребром и гребнем подвздошной кости, на выдохе, с точностью до 0,1 см (0,04 дюйма). Это положение ленты соответствует наименьшему обхвату талии (сразу под пупком).

12. Как измеряют ОТ/ОБ?

Разделив значение окружности талии на окружность бедер. Для этого измеряют сантиметровой лентой окружность в наиболее полной части ягодиц и делят на полученное значение уже измеренную ОТ. В результате получают величину ОТ/ОБ. Данный показатель наиболее информативен в пожилом возрасте: в исследовании британского ученого Fletcher было показано, что у лиц старше 75 лет высокие значения ОТ/ОБ (> 0,99 для некурящих мужчин и > 0,90 для некурящих женщин) соответствуют повышению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний/смерти по сравнению с низкими значениями ОТ/ОБ (< 0,8) на 40%.

ИМТ, напротив, оказался менее информативным показателем. Пожилые мужчины и женщины с низким ИМТ (менее 23 и 22,3 соответственно) умирали чаще, что позволило предположить, что низкие показатели ИМТ в данной популяции могут свидетельствовать о потере мышечной массы и недостаточном питании. Следовательно, в пожилом возрасте показатель ОТ/ОБ позволяет оценить избыточное отложение жировой ткани более точно.

13. Назовите пороговое значение показателя ОТ/ОБ для оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

По-видимому, для мужчин это значение ОТ/ОБ составляет 0,83, для женщин — 0,9. Оценка риска развития инфаркта миокарда по ОТ/ОБ, а не по ИМТ, приведет к увеличению численности группы риска втрое. Это особенно актуально для стран Азии, где ожирение согласно критериям ИМТ встречается редко, тогда как показатели ОТ/ОБ зачастую превышают норму.

14. Назовите пороговое значение ОТ для оценки риска развития сердечнососудистых заболеваний.

Оно зависит от возраста и пола. Общепринятое пороговое значение ОТ составляет 102 см (40,2 дюйма) для мужчин и 88 см (34,7 дюймов) для женщин. Однако величина ОТ < 100 см у пациентов обоего пола практически всегда позволяет исключить инсулинорезистентность (отрицательное прогностическое значение, по данным BMJ на 2005 г., равно 98%).

15. Почему абдоминальное ожирение позволяет выявлять развитие инсулинорезистентности с такой высокой степенью достоверности?

Гиперинсулинемия активирует 11-гидроксистероид-дегидрогеназу в жировой ткани сальника и приводит к выработке активного кортизола, провоцирующего кушингоидное распределение жира. Поэтому оценка ОТ помогает как исключить инсулинорезистентность, так и выявить лиц из группы риска.

16. Есть ли корреляция между ОТ и ИМТ?

Не всегда. В рамках категорий ИМТ (норма, избыточный вес, ожирение) у лиц с более высоким значением ОТ (> 102 см у мужчин и > 88 см у женщин) артериальная гипертония, сахарный диабет, дислипидемия и метаболический синдром развиваются значительно чаще, чем у лиц со значениями ОТ в пределах нормы (< 102 см у мужчин и < 88 см у женщин). Эта связь не зависит от других факторов: возраста, расовой принадлежности, материального благосостояния, физической активности, курения, употребления алкоголя.

17. Как по показателю ИМТ выявить недостаточность питания?

Истощение при ИМТ < 16, пониженное питание при ИМТ 16-16,9, пограничное состояние при ИМТ 17-18,4. Однако у этого метода есть ограничения (см. далее).

18. Как определяют недостаточность питания?

На основании анамнеза и клинического обследования, а также по методу Субъективной Общей Оценки Упитанности (СООУ). Больных подразделяют на три класса:
• Класс А (удовлетворительного питания).
• Класс В (пониженного питания).
• Класс С (истощенные).

19. По каким критериям проводят СООУ?

Уменьшение количества подкожной жировой клетчатки, снижение мышечной массы, перемещение жидкости из сосудов в ткани. Эти показатели оценивают как нормальные (0), слабо (1+), умеренно (2+) и значительно (3+) выраженные.

Уменьшение количества подкожной жировой клетчатки лучше всего определять в области трехглавой мышцы плеча, по краю реберной дуги, по средней подмышечной линии, в межкостных промежутках и на ладонной поверхности кистей, а также над дельтовидной мышцей плеча. Уменьшение количества подкожной жировой клетчатки приводит к похуданию. При этом кожа свободно смещается над подлежащими тканями.

Мышечное истощение лучше всего определять при пальпации (хотя информативен и осмотр). Удобнее всего оценивать степень мышечного истощения на четырехглавой мышце бедра и дельтовидной мышце плеча. Плечи истощенных больных за счет уменьшения мышечной массы и подкожной жировой клетчатки выглядят «опавшими».

Перемещение жидкости из сосудов во внесосудистое пространство проявляется прежде всего отечностью лодыжек или крестца и асцитом. Отечность лучше всего определять пальпаторно — при надавливании на область лодыжек и крестца. Основной диагностический признак — перемещение подкожной жидкости с формированием углубления (ямки) на месте надавливания. При этом ямка сохраняется более 5 секунд.

После проведения клинического обследования оценивают симптомы (нормальные, слабо, умеренно и значительно выраженные), сравнивают их с другими клиническими данными и проводят СООУ. Четких требований по интерпретации массы тела не выделено; большое клиническое значение имеют следующие признаки:
• снижение массы более чем на 10%;
• недоедание;
• уменьшение подкожного жирового слоя;
• мышечное истощение.

Например, при выявлении всех трех признаков недостаточности питания в сочетании со снижением массы тела не менее чем на 10% обычно диагностируют выраженное истощение (класс С). Метод СООУ для диагностики истощения малочувствителен, но весьма специфичен.

20. Почему нужно стремиться выявлять недостаточность питания?

Нарушение питания может способствовать развитию тяжелых осложнений, например инфекций, или плохому заживлению ран. В связи с этим СООУ эффективен (как диагностически, так и прогностически) при оценке прогноза перед операцией, диализом или трансплантацией печени. Напротив, низкий ИМТ не обязательно свидетельствует о возможном неблагоприятном исходе операции. В действительности по показателю ИМТ недостаточность питания легко переоценить.

- Читать далее "Советы по оценке выражения лица пациента"

Оглавление темы "Внешний осмотр пациентов":