1. Болезнь Педжета - краткий обзор, эпидемиология, этиология
2. Клиника, диагностика, гистология болезни Педжета
3. Лечение болезни Педжета и ее прогноз

а) Осложнения болезни Педжета. Ошибочная диагностика либо неадекватное лечение маммарной болезни Педжета (МБП) может привести к метастазированию с неблагоприятным прогнозом. Без лечения экстрамаммарная болезнь Педжета (ЭМБП) опухоль может стать инвазивной, что также ухудшает прогноз.

б) Прогноз и течение болезни Педжета. Общая выживаемость пациентов с маммарной болезнью Педжета (МБП) зависит от степени поражения лимфатических узлов и наличия подлежащей опухоли. У пациентов без вовлечения лимфатического аппарата 10-летняя выживаемость составляет 75-95%, в то время как при поражении лимфатических узлов этот показатель не превышает 20-45%. У пациентов с пальпируемой опухолью пятилетняя выживаемость составляет 35-51%, при отсутствии опухоли — 75—82%.

При соответствующем лечении прогноз первичной ЭМБП, ограниченной эпидермисом,благоприятен. Учитывая частую многоочаговость экстрамаммарной болезни Педжета (ЭМБП), для раннего распознавания местного рецидивирования наиболее важно тщательное наблюдение. В противоположность этому, при инвазивной ЭМБП отмечается высокая частота метастазирования и плохой прогноз. Важным прогностическим фактором является глубина инвазии, при инвазии на глубину менее 1 мм прогноз более благоприятен.

Инвазия в лимфатические сосуды и ме-тастазирование в регионарные лимфатические узлы заметно снижают уровень общей выживаемости и связаны с крайне неблагоприятным прогнозом. Наличие клинически выраженных узлов в первичной опухоли и повышенный уровень СЕА ассоциируются с пониженной выживаемостью. При клиторальной ЭМБП по сравнению с другими локализациями этого заболевания в вульве смертность наибольшая. Не выявлена значительная корреляция пола пациента и размера опухоли с выживаемостью.

Наиболее распространенные участки метастазирования — лимфоузлы, затем следуют кости и легкие. В недавнем исследовании 44 пациентов с экстрамаммарной болезнью Педжета (ЭМБП) пациенты с наличием метастазов были более молодого возраста и имели повышенные уровни СЕА. Метастатическое заболевание отмечалось у всех пациентов с повышенным уровнем СЕА; но не у всех пациентов с метастазами уровень СЕА был повышен. Важными прогностическими факторами метастатического потенциала были глубокая инвазия, поражение лимфатических сосудов и отрицательность по Е-кадгерину. Двухлетняя выживаемость у пациентов с метастатической ЭМБП составила 48%.

При вторичной ЭМБП прогноз связан с подлежащей опухолью.

в) Лечение маммарной болезни Педжета (МБП, болезни Педжета молочной железы). Лечение маммарной болезни Педжета (МБП) хирургическое; в каждом конкретном случае следует определять оптимальный вариант лечения, выбор которого часто основывается на наличии или отсутствии подлежащего новообразования молочной железы. Стандартным вариантом лечения остается мастэктомия. Однако предполагается, что после хирургического лечения МБП с сохранением молочной железы частота рецидивирования и показатели выживания близки к аналогичным показателям для мастэктомии. Необходима тщательная дооперационная визуализация для исключения мультифокальной природы заболевания, при которой операция, сохраняющая молочную железу, становится менее эффективной, а проведение мастэктомии более предпочтительным.

При МБП необходимо исследование лимфатических узлов посредством подмышечной диссекции или дооперационной биопсии. Дополнительная терапия облучением, химиотерапия или гормональная терапия рекомендуются только после оценки состояния лимфатических узлов и специфических особенностей первичной опухоли. Все случаи диагностики МБП требуют направления к специалисту по лечению рака молочной железы.

г) Лечение экстрамаммарной болезни Педжета (ЭМБП). Хотя при экстрамаммарной болезни Педжета (ЭМБП) наиболее часто применяется хирургическое лечение, другие методы лечения также играют важную роль как у неоперабельных пациентов, так и при адъювантной терапии.

1. Хирургическое лечение. Хирургическое лечение остается лечением выбора при экстрамаммарной болезни Педжета (ЭМБП) при условии его переносимости пациентом. После стандартной хирургической эксцизии наблюдается высокий уровень местных рецидивов даже при широких границах иссечения. Наиболее вероятными причинами этого являются неровные границы распространения опухоли, мультифокальная природа заболевания и субклиническое вовлечение внешне непораженной ткани. Более того, поскольку эти опухоли обычно встречаются в генитальной и перианальной области, широкая эксцизия технически сложна и чревата уродливыми деформациями.

В нескольких обзорах показано, что общий уровень рецидива при широкой эксцизии достигает 44%. По сравнению с ограниченными внутриэпителиальными опухолями местное рецидивирование при инвазивном росте наблюдается чаще. Кроме того, более радикальные и расширенные хирургические вмешательства связаны с меньшими уровнями местного рецидивирования. При первичной вульварной ЭМБП после радикальной вульвоэктомии, радикальной гемивульвоэктомии и широкой местной эксцизии уровни рецидивирования составляют 15%, 20% и 43% соответственно.

В исследовании 76 пациентов с ЭМБП хирургическую эксцизию провели 66 пациентам, у 5 развились местные рецидивы, однако разницы в степени рецидивов не было между случаями с широкими (> 2 см) и узкими (<2 см) границами иссечения.

Множественные предварительные биопсии, помогающие определить распространенность заболевания до проведения хирургического вмешательства, могут служить весьма полезным дополнительным методом. Предпочтительное иммуноокрашивание для оценки тканей во время операции — окрашивание СК7. При ЭМБП описана провизорная биопсия лимфатического узла. Несмотря на существующее ограничение применения этого метода в связи с малым количеством описанных пациентов и большинством случаев ЭМБП in situ, провизорная биопсия лимфатического узла может быть эффективной у пациентов с повышенным риском вовлечения и метастазирования в лимфатические узлы (например, при дермальной инвазии клеток Педжета). Некоторые авторы рекомендуют применять БСЛУ и/или региональную лимфаденэктомию во всех случаях ЭМБП высокого риска, несмотря на отрицательные результаты ПЭТ/КТ, поскольку микрометасазы не обнаруживаются при этих формах визуализации.

Из-за особенностей лимфоотока в паховой области, билатеральные сторожевые лимфатические узлы определяются не так уж редко.

2. Микрографическая хирургическая эксцизия по Мосу. Учитывая высокие уровни местного рецидивирования и выраженные функциональные ограничения после радикальных и повторных оперативных вмешательств, с целью более щадящего по сравнению с широкой эксцизией сохранения анатомических структур мочеполового тракта используется микрографическая хирургическая эксцизия по Мосу (МХЭМ). Уровень рецидивирования при использовании МХЭМ при первичной ЭМБП составляет 16%, при рецидивирующей ЭМБП — 50%. В 57% случаях при МХЭМ линия резекции проходит в 5 см от клинического края опухоли. Однако если отступ при резекции составлял только 2 см, что могло быть обусловлено невозможностью более широкой эксцизии из-за анатомических особенностей, то в таких случаях удалялось в среднем только 59% опухоли.

40% случаев ожидаемого рецидивирования при отступе в 2 см соответствует различным данным, полученным при применении стандартной широкой эксцизии при ЭМБП, что подтверждает эффективность метода замороженных горизонтальных срезов для 100% оценки хирургических краев опухоли, позволяющего снизить вероятность развития резидуальной опухоли. Во время хирургической операции по Мосу применялось также иммуногистохимическое окрашивание с применением СК7.

3. Лучевая терапия. Несмотря на то что хирургическое лечение остается традиционным видом лечения ЭМБП, пациентам, которые могут не перенести хирургическое вмешательство, или пациентам, обеспокоенным возможным нарушением мочеполовой функции в связи с обширной операцией, может быть показана лучевая терапия. Кроме того, лучевая терапия была эффективна при лечении местного рецидивирования после хирургического лечения или в качестве адъювантной терапии у пациентов с большим риском рецидивирования. На сегодняшний день контролируемых исследований по сравнению хирургического лечения и лучевой терапии не проводилось.

4. Топическая химиотерапия и иммуномодуляторы. Топические агенты, включая 5-фторурацил (5-ФУ) и имиквимод, применялись при лечении ЭМБП с различной эффективностью терапии.

5-ФУ может быть полезен в качестве дооперацион-ного дополнительного лечения для предотвращения субклинической распространенности заболевания или для раннего распознавания рецидивирования. Однако 5-ФУ не оправдал себя в роли надежного лечебного средства при ЭМБП, что может быть связано с недостаточным проникновением лекарственного средства и невозможностью достижения более глубоких эпидермальных слоев и придаточных структур, часто вовлеченных при ЭМБП.

В нескольких работах была продемонстрирована клиническая и гистологическая эффективность имиквимода. Учитывая ограниченное число пациентов, получающих такую терапию, необходимо проведение дальнейших исследований с длительным периодом наблюдения в большей выборке.

5. Системная химиотерапия. Применяется при лечении пациентов с инвазивными формами и метастазами или в тех редких случаях, когда хирургическое лечение и лучевая терапия противопоказаны. При ЭМБП описано несколько случаев применения системной химиотерапии, включающей комбинацию низких доз 5-торурацила и циспластина, комбинацию 5-ФУ, циспластина, митомицина С, эпирубицина и винкристина и доцетакселя.

6. Фотодинамическая химиотерапия. Учитывая неоднородную природу экстрамаммарной болезни Педжета (ЭМБП) и распространение за пределами клинически выявляемой опухоли, в качестве дополнительного метода лечения может применяться фотодинамическая терапия (ФДТ). Хотя из-за небольшого количества работ необходимы дальнейшие исследования, ФДТ может применяться у пациентов, которым хирургическое лечение противопоказано или при риске значительного функционального ограничения после обширного хирургического вмешательства, а также при рецидивировании. Применение этого метода лечения ограничивает небольшое число случаев применения ФДТ при внутриэпителиальных опухолях. ФДТ также используется как дополнительное средство для лучшего определения клинических границ опухоли и снижения частоты рецидивирования.

д) Профилактика болезни Педжета. Профилактические меры при маммарной болезни Педжета (МБП) и экстрамаммарной болезни Педжета (ЭМБП) отсутствуют. Основным фактором благоприятного прогноза служит ранняя диагностика, поэтому при любом одностороннем экзематозном очаге на молочной железе или в паховой области, не отвечающем на соответствующий курс местной терапии, требуется биопсия. Раннему распознаванию рака молочной железы может способствовать скринговая маммография.

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология."