1. Болезнь Педжета - краткий обзор, эпидемиология, этиология
2. Клиника, диагностика, гистология болезни Педжета
3. Лечение болезни Педжета и ее прогноз

а) Анамнез. При маммарной болезни Педжета (МБП) часто в течение длительного времени отмечаются зудящие, эритематозные и шелушащиеся пятна на молочной железе, при экстрамаммарной болезни Педжета( ЭМБП) такие пятна можно видеть в паховой области, промежности и подмышечной впадине. С учетом довольно неспецифической клинической картины, диагноз часто устанавливается со значительным опозданием, поскольку для первоначальной терапии часто применяют местные стероиды и/или противогрибковые препараты для лечения предполагаемого воспалительного или инфекционного дерматита. После длительной устойчивости к терапии проводится диагностическая биопсия и устанавливается верный диагноз.

б) Изменения кожи. Маммарная болезнь Педжета (МБП) проявляется в форме односторонней, эритематозной, шелушащейся бляшки, поражающей сосок и/или осолососковый кружок. Часто отмечается изъязвление и мокнутие, напоминающее экзему. Могут отмечаться эрозия соска, выделения и втяжение соска. Пациенты часто жалуются на боль, жжение и зуд. Дифференциальная диагностика МБП и ЭМБП описана в блоке ниже.

Очаги экстрамаммарной болезни Педжета (ЭМБП) клинически схожи с очагами маммарной болезни Педжета (МБП) и часто проявляются в форме четко отграниченной, влажной, эритематозной, шелушащейся, экзематозной бляшки. Может наблюдаться гипо- или гиперпигментация. Нередко отмечаются жжение и выраженный зуд. Высыпания нередко поражают богатую апокриновыми потовыми железами кожу (особенно в паховой и подмышечной области). Несмотря на то, что наиболее частой областью поражения является вульва, кожа промежности, мошонки, перианальной области и полового члена также поражается довольно часто. Значительно реже эктопическая ЭМБП отмечается в областях, относительно свободных от апокриновых желез, таких как грудная клетка, живот, бедра, глазницы, лицо и наружный слуховой проход.

Учитывая неясную связь экстрамаммарной болезни Педжета (ЭМБП) с подлежащей карциномой по сравнению с маммарной болезнью Педжета (МБП) при пальпаторном обследовании, уплотнение определяется намного реже.

в) Данные физикального обследования. Почти у половины больных с маммарной болезнью Педжета (МБП) отмечается наличие подлежащего новообразования молочной железы. В половине таких случаев отмечается аденопатия подмышечных лимфоузлов, вызванная метастазированием. Поражение лимфатических узлов при ЭМБП отмечается намного реже. Для выявления метастазов и подлежащей опухоли во всех случаях МБП и ЭМБП необходимо полное обследование. У пациентов могут отмечаться любые симптомы подлежащей раковой опухоли.

г) Патоформология (гистология) болезни Педжета. Внутриэпидермальная аденокарцинома при экстрамаммарной болезни Педжета (ЭМБП) и маммарной болезни Педжета (МБП) имеет сходные гистологические проявления. Внутри эпидермиса располагаются группы, кластеры и единичные клетки с увеличенным ядром и признаками атипии, выпуклыми ядрышками и четко очерченной обильной цитоплазмой. Межклеточные мостики отсутствуют. Клетки могут располагаться во всех слоях эпидермиса и могут сжимать, не изменяя базальный слой, без образования соединений. Клетки могут проникать в смежный эпителий волосяных фолликулов и протоки потовых желез. Часто отмечаются акантоз, гиперкератоз и паракератоз.

Эти клетки имеют «педжетоподобный» внешний вид и симулируют другие внутридермальные опухоли, включая меланому, педжетоподобную сквамозно-клеточную карциному in situ, грибовидный микоз, карциномы придатков кожи (себорейные карциномы, прокарциномы и другие), рак из клеток Меркеля, гистиоцитоз клеток Лангерганса и эпидермотропные метастазы в коже. Клетки МБП и ЭМБП могут быть пигментированы, что необязательно говорит об их меланоцитарном происхождении.

Клетки Педжета содержат внутриклеточные мукополисахариды, причем при ЭМБП, по сравнению с маммарной болезнью Педжета (МБП), они содержат больше муцина. Поэтому они часто окрашиваются Шифф-йодной кислотой (реакция ШИК) и при устойчивости к дизастазам окрашиваются муцикармином, альциановым синим при pH 2,3 и коллоидным железом. Однако могут встречаться очаговые «зоны пропуска», лишенные муцина, что приводит к отсутствию окрашивания на таких участках.

Иммуногистохимическое исследование является весьма полезным дополнительным методом для постановки правильного диагноза. Красители цитокератина малого молекулярного веса — цитокератин 7 (ЦК7) и антицитокерагин (САМ 5.2) служат чувствительными маркерами и для МБП, и для ЭМБП. Они не являются полностью специфичными, так как клетки Токера и Меркеля также являются ЦК7 позитивными. Клетки МБП и ЭМБП могут окрашиваться карциноэмбриональным антигеном (СЕА), эпителиальным мембранным антигеном (EMA), Ber-EP4, BRST-2 и HER-2/neu.

Наиболее используемыми кератиновыми маркерами болезни Педжета являются САМ 5.2 и ЦК7, так как они окрашивают более 90% клеток Педжета и не реагируют с кератиноцитами эпидермиса или слизистых. Клетки педжетоподобного плоскоклеточного рака in situ в типичных случаях не окрашиваются ЦК7 и САМ 5.2. S100 и НМВ-45 представляют собой маркеры, применимые для исключения меланомы, так как они оба обычно являются негативными при МБП и ЭМБП. Обнаружено, что положительное окрашивание ЦК20 чаще наблюдается при ЭМБП с подлежащей карциномой по сравнению со случаями первичной внутриэпителиальной ЭМБП (СК7⁺/СК20^-).

GCDFP-15 является маркером апокринового эпителия и обычно окрашивается позитивно при первичной ЭМБП, не связанной с подлежащей опухолью. В противоположность этому, GCDFP-15 часто отсутствует в случаях вторичной ЭМБП, связанной с подлежащей опухолью.

Обнаружение белка муцина (MUC) помогает в диагностике маммарной болезнью Педжета (МБП) и экстрамаммарной болезни Педжета (ЭМБП). MUC2 обычно негативен при первичной ЭМБП с подлежащей желудочно-кишечной аденокарциномой. MUC5AC часто позитивен при первичной ЭМБП и менее типичен для вторичной ЭМБП или случаев первичной внутриэпителиальной ЭМБП, становящейся инвазивной. CDX2 является регуляторным геном, который принимает участие в интестинальной пролиферации и считается полезным маркером при ЭМБП, сочетанной с подлежащими колоректальными опухолями.

Недавние исследования роли рецептора андрогенов и 5а-редуктазы указывают на повышенный уровень 5а-редуктазы в случаях инвазивной ЭМБП (81%) по сравнению с неинвазивной формой (45%). В инвазивных случаях уровень двойной положительности на рецепторы андрогенов и 5а-редуктазу у мужчин значительно выше, чем у женщин (70% против 17%), что указывает на аутокринный синтез андрогенов при ЭМБП и гендерно-специфические микросреды, которые могут способствовать инвазивности заболевания.

Экспрессия теломеразной обратной транскриптазы человека (hTERT) также значительно выше у пациентов с инвазивными очагами ЭМБП по сравнению с неинвазивными случаями.

д) Специальные исследования при болезни Педжета. Полное обследование на МБП и ЭМБП должно включать тщательный поиск подлежащего злокачественного новообразования. Маммография с биопсией опухоли показана во всех случаях МБП.

При ЭМБП обследование нацелено на выявление опухоли желудочно-кишечного тракта или мочеполовой системы. Основными исследованиями являются визуализация органов брюшной полости и таза, колоноскопия, ирригоскопия, цистоскопия, внутривенная пиелография, рентгенография органов грудной клетки и маммография, анализ крови. В двух недавних исследованиях установлено, что у пациентов со значительно увеличенным уровнем карциноэмбрионального антигена (СЕА) риск смерти от заболевания был выше, чем у пациентов с нормальным сывороточным уровнем СЕА, причем уровень СЕА коррелировал с течением заболевания.

Согласно некоторым данным, в случае инвазивной ЭМБП для оценки степени вовлечения лимфатических узлов и метастазирования может быть полезным проведение позитронной эмиссионной томографии. Роль биопсии сторожевых лимфоузлов (БСЛУ) для пациентов с ЭМБП обсуждается ниже.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Лечение болезни Педжета и ее прогноз"