Причины и механизмы развития витилиго

- Самое распространенное среди заболеваний, вызывающих депигментацию, которое поражает 0,3-0,5% популяции во всем мире.

- Приобретенное заболевание с участием многих генов и негенетических факторов окружающей среды.

- Характеризуется прогрессирующей, опосредуемой аутоиммунитетом деструкцией эпидермальных меланоцитов.

- Типичные проявления: белые пятна на коже и волосах.

- Причина психологических и социальных комплексов у пораженных индивидуумов.

- Повышенный риск других аутоиммунных заболеваний, непредсказуемая эволюция и неудовлетворительные результаты терапии.

а) Эпидемиология витилиго. Распространенность витилиго в различных популяциях примерно одинаковая: 0,38% среди представителей европеоидной расы, 0,34% в афро-карибской популяции, 0,46% среди индийцев, хотя, возможно, несколько реже среди китайцев народности хань 0,093%. Витилиго поражает в равной степени оба пола, хотя среди пациентов, обращающихся за помощью к врачу, преобладают женщины. Витилиго может развиться в любом возрасте, средний возраст начала заболевания у пациентов европеоидной расы составляет 24 года.

Самый распространенный тип, генерализованное витилиго (ГВ) является аутоиммунным заболеванием, которое у 20-30% пациентов ассоциируется с другими аутоиммунным заболеваниями, чаще всего щитовидной железы (тиреоидитом Хашимото или болезнью Грейвса), ревматоидным артритом, псориазом, диабетом типа I (обычно с началом во взрослом возрасте), пернициозной анемией, системной красной волчанкой и болезнью Аддисона.

б) Этиология и патогенез витилиго. Витилиго является многофакторным полигенным заболеванием с комплексным патогенезом, который пока окончательно не выяснен. Среди различных теорий патогенеза заболевания наиболее признанной является теория взаимодействия генетических и негенетических факторов, которое влияет на функции и выживание меланоцитов и в итоге приводит к их аутоиммунной деструкции.

Другие предполагаемые объяснения включают дефекты адгезии меланоцитов, нейрогенное повреждение, биохимические нарушения, аутоцитотоксичность и другие причины.

в) Генетика витилиго. Крупномасштабные эпидемиологические обзоры показали, что большинство случаев витилиго возникает спорадически, хотя примерно у 15-20% пациентов имеются один или более родственников первой линии, больных витилиго.

Как правило, в семейных случаях отмечается неменделевское наследование, что указывает на его полигенный многофакторный тип. Конкордантность у монозиготных близнецов составляет 23%, следовательно, в патогенезе заболевания основную роль играют как генетические, так и негенетические (связанные преимущественно с окружающей средой) факторы. Почти все исследования витилиго посвящены генерализованной форме заболевания (ГВ).

Исследования генетического сцепления и генетических ассоциаций выявили несколько участвующих в иммунной функции генов, которые связаны с восприимчивостью к ГВ, в том числе локусы в главном комплексе гистосовместимости, CTLA4, PTPN22, IL10, MBL2 и NALP1 (NLRP1). В недавнем очень крупном исследовании геномных ассоциаций у пациентов и семей европеоидной расы, пораженных ГВ, были идентифицированы, как минимум, десять различных локусов, способствующих риску ГВ.

Семь из этих локусов восприимчивости к ГВ ассоциируются также с другими аутоиммунными заболеваниями [(1) HLA класса I, (2) HLA класса II, (3) PTPN22, (4) LPP, (5) IL2RA, (6) UBA-SH3A и (7) C1QTNF6], два локуса кодируют белки, участвующие в иммунной функции [(1)RERE и (2) GZMB], и еще один локус, TYR, кодирует тирозиназу, ключевой фермент биосинтеза меланина и главный аутоантиген ГВ. Сегментарное витилиго (СВ) генетически отличается от ГВ. Спорадическое развитие этой формы заболевания и одностороннее расположение высыпаний вызывают предположение о её происхождении в результате соматической мозаичности в случае мутаций de novo, вероятно, в генах, имеющих решающее значение для развития или выживания меланобластов/меланоцитов, хотя эта гипотеза требует подтверждения.

г) Аутоиммунная гипотеза витилиго. Имеются убедительные биологические данные в пользу аутоиммунной основы ГВ. ГВ эпидемиологически ассоциируется с рядом других аутоиммунных болезней, как у пациентов, так и у их близких родственников, что указывает на наследуемый аутоиммунный диатез. Свидетельство участия гуморального иммунитета было впервые получено при обнаружении в некоторых случаях заболевания циркулирующих антимеланоцитарных аутоантител, которые нацелены на различные меланоцитарные антигены, в том числе тирозиназу, родственный тирозиназе белок 1, допахром таутомеразу и другие, и способны убивать меланоциты in vitro и in vivo.

В настоящее время считается, что эти аутоантитела являются скорее отражением вторичных гуморальных реакций на разрушение меланоцитов, а не первичной причиной ГВ. Более значимая роль предписывается воспалительному инфильтрату, который иногда наблюдается на периферии активных очагов ГВ и состоит в основном из цитотоксических Т-лимфоци-тов. Так как все эти Т-клетки экспрессируют профиль цитокинов типа 1 и локализуются совместно с эпидермальными меланоцитами, была выдвинута гипотеза, что такие клетки активно цитолитически воздействуют на оставшиеся меланоциты через механизм гранзима/ перфорина. В основе химической лейкодермы также предполагается иммунный механизм.

Так называемое «профессиональное витилиго» может развиваться у лиц, работающих с большими количествами фенольных веществ, обычно 4-терт-бутилфенолом (4-ТВР) и другими фенольными соединениями, которые могут содержаться в чистящих растворах. Профессиональное витилиго обычно развивается на кистях и предплечьях (местах контакта с провоцирующим веществом). Пока остается неясным, оказывают ли эти вещества прямое токсическое действие на меланоциты, или же некоторые индивидуумы, возможно, генетически восприимчивы к повреждению меланоцитов алифатическими производными фенола, что в итоге приводит к гибели меланоцитов, высвобождению антигенных внутриклеточных белков, утрате толерантности и к аутоиммунитету.

Иммунный механизм предполагается также в случае витилиго-подобной депигментации, которая может развиться в ходе иммунотерапии меланомы кожи препаратами на основе ИЛ-2, возможно, в результате стимулирующего воздействия ИЛ-2 на рост и активацию Т-клеток. Некоторые ассоциированные с меланомой антигены (например, MART-1, gp100 и тирозиназа) экспрессированы на нормальных меланоцитах, следовательно, появление вызванной терапией витилиго-подобной депигментации, возможно, связано с перекрестным взаимодействием некоторых антимеланомных иммунных реакций с нормальными меланоцитами.

д) Биохимическая гипотеза витилиго. Имеются данные о том, что витилиго — заболевание всего эпидермиса, возможно связанное с биохимическими аномалиями как меланоцитов, так и кератиноцитов. Считается, что специфические морфологические и функциональные аномалии, наблюдаемые при витилиго в меланоцитах и кератиноцитах, имеют генетическую основу. Ультраструктурные аномалии кератиноцитов в коже вокруг очагов витилиго связаны с нарушением активности митохондрий, полагают, что они влияют на производство специфических факторов роста меланоцитов и цитокинов, которые регулируют выживание меланоцитов.

Важным биохимическим признаком являются повышенные уровни Н2O2 в пораженных участках эпидермиса, что частично может быть вызвано понижением ферментативной антиоксидантной способности кератиноцитов и меланоцитов. В результате дефекта антиоксидантной защиты возрастает подверженность меланоцитов воздействию как иммунологической цитотоксичности, так и цитотоксичности, индуцированной реактивными формами кислорода.

Витилиго
а - Вульгарное витилиго у взрослого пациента.
б - Акрофациальное витилиго.
в - Очаговое витилиго — солитарное пятно очагового витилиго.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Варианты и признаки витилиго"

Оглавление темы "Витилиго.":
  1. Причины и механизмы развития витилиго
  2. Варианты и признаки витилиго
  3. Анализы и гистология при витилиго
  4. Прогноз и современное лечение витилиго

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: