Нарушения гуморального иммунитета: Х-сцепленная агаммаглобулинемия, общий вариабельный иммунодефицит

а) Х-сцепленная агаммаглобулинемия. Х-сцепленная агаммаглобулинемия - краткий обзор:
- Синоним: болезнь Брутона.
- Раннее начало, рецидивирующие бактериальные инфекции.
- Отсутствие или незначительное увеличение тонзиллярных и шейных лимфоузлов.
- Выраженная гипогаммаглобулинемия и снижение количества или отсутствие периферических В-лимфоцитов.

1. Эпидемиология. Агаммаглобулинемия развивается в результате дефектов в гене, предотвращающем сборку полного рецептора антигена В-клеток. Х-сцепленная агаммаглобулинемия (XLA) — самая частая причина агаммаглобулинемии и результат дефекта в цитоплазматической тирозинкиназе, тирозинкиназе Брутона (БТК).

XLA наследуется сцепленно с X хромосомой, примерно 50% заболевших мужчин имеют наследственную историю заболевания. Аутосомно-рецессивная агаммаглобулинемия поражает мужчин и женщин в равной степени и возникает вследствие дефектов в генах, кодирующих компоненты предшественников В-клеток и рецепторов В-клеток, или в BLNK гене белка матрикса, который собирает сигнальные молекулы с предшественниками В-клеток и рецепторами В-клеток.

2. Клиника. Агаммаглобулинемия характеризуется повторными гнойными инфекциями, часто начинающимися между 3 и 18 месяцами после рождения, в процессе элиминации из организма материнских иммуноглобулинов (Ig). У таких детей миндалины и шейные лимфоузлы отсутствуют или едва определяются. Кожные инфекции, особенно фурункулез и импетиго, встречаются у 28% пациентов и часто поражают кожу вокруг естественных отверстий. У многих из больных детей были описаны атопиформные экзематозные высыпания, которые не отвечали на терапию иммуноглобулинами.

Есть данные о случаях гангренозной пиодермии и неинфекционных кожных гранулемах. Детские экзантематозные заболевания достаточно хорошо купируются, однако вследствие неспособности образования специфических антител инфекции могут рецидивировать.

Хронические отиты, синуситы, бронхиты и пневмония — наиболее ранние проявления инфекционного процесса, как правило, вызванные пневмококками, стафилококками и гемофильной палочкой. Нелеченная леточная инфекция может привести к прогрессирующим бронхоэктазам и хронической болезни легких, что наблюдается в 45% случаев пациентов с XLA к 10 годам.

Пациенты могут также страдать от хронических энтеровирусных инфекций, потери слуха вследствие повторяющихся отитов и синуситов. Другие часто встречающиеся бактериальные инфекции включают конъюнктивиты, остеомиелит, септические артриты и менингиты. Затяжная диарея может также развиваться в связи с инфекцией, чаще всего лямблиозом, сальмонеллезом, кампилобактериальной инфекцией или криптоспоридиозом. Кроме того, проблемы вызывают три группы вирусов: (1) энтеровирусы, (2) вирус гепатита В и (3) ротавирус.

У пациентов развивается паралич в ответ на вакцинацию против полиомиелита. Ревматоидно-подобные артриты, характеризующиеся хроническим воспалением, опухолью крупных суставов могут развиватьсяу 1/3-1/2 мальчиков с XLA и обычно являются следствием мико-плазмоза (Ureaplasma urealyticum). Диссеминированная инфекция ЕСНО-вируса вызывает менингоэнцефалит и дерматомиозит-подобное расстройство с плотным отеком, индурацией мышц и сопутствующей их слабостью, мышечные контрактуры и пойкилодермию.

Диагноз агаммаглобулинемии ставится на основании концентраций IgG, IgA и IgM, которые значительно ниже нижнего доверительного предела в 95% для группы контроля (обычно меньше 100 мг/дл общего Ig) и по практически полному отсутствию В-клеток в периферической крови (< 1% от нормы).

Наличие генетического дефекта, вызывающего агаммаглобулинемию подтверждает диагноз и позволяет проводить генетическое консультирование и пренатальную диагностику.

3. Лечение, прогноз, течение. Раннее внутривенное введение иммуноглобулинов, а также антибактериальная терапия значительно сокращают риск развития инфекций, однако эти меры могут быть неэффективными в снижении риска и заболеваемости хроническими болезнями легких, хронической энтеровирусной инфекцией.

Алгоритм диагностики иммунодефицита
A-В. Алгоритм диагностики иммунодефицитных состояний у новорожденных и детей грудного возраста.
Если клиническая картина расценивается как тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИД), данное состояние является экстренным и пациента необходимо срочно направить к иммунологу.
АТ — атаксия-телеангиэктазия; РАК — развернутый анализ крови; ОКИД — общий комбинированный иммунодефицит;
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека; Ig — иммуноглобулин; ЕК — естественный киллер;
N — нормальный; Ф — сниженный; Т — повышенный.

б) Общий вариабельный иммунодефицит. Общий вариабельный иммунодефицит - краткий обзор:
- Гетерогенная группа заболеваний, при которых могут выявляться как недостаточность гуморального иммунитета, так и аномалии Т-лимфоцитов.
- Наиболее часто в основе лежат дефекты гена трансмембранного активатора, модулятора кальция и посредника лиганда циклофил-лина, который также может приводить к недостаточности IgA.
- Может проявляться в детском возрасте, однако средний возраст начала заболевания составляет почти 30 лет.
- Различная степень тяжести аутоиммунных и инфекционных осложнений.

Обычно ОБИД выявляется у молодых взрослых, но 25% случаев диагностируется в возрасте до 21 года. Пациенты страдают такими же инфекциями, как при ХСА, в особенности — синусно-пульмональными, однако они менее подвержены энтеровирусным инфекциям и более чувствительны к инфицированию лямблиями (Giardia). У многих пациентов с ОВИД отмечается поражение печени и желудочно-кишечного тракта, которые приводят к развитию синдромов мальабсорбции. Есть данные о случаях неказеозной гранулемы кожи, легких, печени и селезенки. Также были описаны казеозные гранулемы кожи и внутренних органов, хотя их частота и очень низка.

Серьезной проблемой для пациентов с ОВИД могут стать обширные бородавки. Лимфоидная ткань часто гипертрофирована, у 25% пациентов обнаруживаются спленомегалия и гиперспленизм. Частота аутоиммунных заболеваний высока (11-22%), особенно распространены аутоиммунная тромбоцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, ревматоидный артрит, синдром Шегрена и перницитозная анемия. Также были описаны очаговая алопеция и волчанка. У 10-20% пациентов по меньшей мере один из членов семьи также страдает иммунодефицитом, в частности — ОВИД или дефицитом IgA. Частота развития лимфоретикулярных злокачественных новообразований и рака желудка значительно повышена, в особенности в возрасте 40-60 лет.

в) Селективные дефициты иммуно-глобилунов - краткий обзор. Дефицит иммуноглобулина А обычно протекает бессимптомно; клинические проявления отмечаются только в 10-15% случаев, наиболее часто при плевропульмональных инфекциях и аутоиммунных заболеваниях.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Хронический кандидоз кожи и слизистых: причины, клиника, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.12.2018

Ваши замечания и вопросы: