Современное лечение синдрома Рейно

Ведение пациентов с синдромом Рейно основано на частоте и тяжести приступов, а также наличии ишемических осложнений. Вторичные формы синдрома Рейно требуют лечения, направленного на основное заболевание, прекращения приема препаратов, вызывающих вазоспазм, или смены трудовой деятельности.

а) Общие мероприятия синдрома Рейно. Легкое течение синдрома Рейно обычно без труда поддается контролю посредством изменения образа жизни в виде минимизации холодового воздействия, ношения теплой свободной многослойной одежды, а также поддержания комфортной температуры. Положительный результат обычно приносят ограничение пребывания на улице в зимний период, ношение рукавиц, а также использование обогревателей для ладоней и стоп. Пациенты должны быть обучены распознавать и своевременно прекращать приступы при помощи возвращения в теплое помещение и обогрева ладоней (например, помещение их под струю теплой воды или согревание феном).

Пациентам следует настоятельно рекомендовать прекратить курение, а также избегать пассивного вдыхания табачного дыма, так как никотин провоцирует развитие кожной вазоконстрикции. Значимыми аспектами лечения с целью минимизации вазоконстрикции, провоцированной гиперактивностью симпатической нервной системы, являются модификация стрессовых состояний и социальная поддержка. Положительное влияние также могут оказывать консультирование, обучение релаксации и лекарственные препараты. У некоторых пациентов эффективны такие программы, как работа с приборами обратной биологической связи.

Язвы на пальцах, образующиеся вследствие синдрома Рейно, бывают чрезвычайно болезненными и, как правило, для их полного заживления требуется от нескольких недель до нескольких месяцев. Важным компонентом терапии является купирование болевого синдрома, так как боль вызывает дополнительный вазоспазм и, следовательно, еще большую ишемию. В некоторых случаях требуется применение наркотических обезболивающих средств. Необходимо проведение дважды в день обработки пальцев чуть теплым антисептическим раствором (например, перекисью водорода в разведении 1:2) для смягчения или разрушения корочки или струпа.

После подсыхания язв применяется мазь с антибиотиком, а на палец накладывается окклюзионная повязка. Лечение должно включать применение блокаторов кальциевых каналов в максимально допустимых дозировках. Частым осложнением язв являются инфекции, которые проявляются усилением боли, эритемой, отеком или гнойным отделяемым. При посеве обычно выявляется Staphylococcus sp., эффективно лечение диклоксациллином или цефалоспоринами.

Лечение синдрома Рейно

б) Лекарственная терапия. Для лечения синдрома Рейно применялись различные препараты, включая вазодилататоры, ингибиторы тромбоцитов, антагонисты серотонина и фибринолитики. Лекарственная терапия обычно резервируется для случаев длительных или частых приступов, не отвечающих на консервативные методы лечения. В целом улучшение на фоне лекарственной терапии более выражено у пациентов с первичным синдромом Рейно, по-видимому, вследствие постоянных структурных нарушений у пациентов с вторичными формами.

В настоящее время наиболее широко применяемыми и эффективными препаратами остаются блокаторы кальциевых каналов. Вазодилатирующий эффект среди различных агентов варьирует. Нифедипин (10-20 мг 3-4 раза в сутки) снижает тяжесть и частоту приступов; препараты нифедипина пролонгированного действия имеют лучшую переносимость, но менее выраженную эффективность. Дилтиазем (60 мг 3-4 раза в сутки) может применяться вместо нифедипина при неэффективности или не очень хорошей переносимости последнего. Побочные эффекты блокаторов кальциевых каналов включают задержку жидкости, головокружение, изжогу и могут ограничивать применение этих препаратов.

Для лечения данного состояния применялись сим-патолитики, в том числе резерпин, метилдопа, фенокси-бензамин и толазолин, хотя они недостаточно изучены. В пилотном исследовании ингибитор обратного захвата серотонина флуоксетин снижал частоту и тяжесть приступов синдрома Рейно. К дополнительным средствам, которые, согласно литературным данным, оказывают положительный эффект в терапии синдрома Рейно, относятся низкомолекулярный гепарин, празозин, антагонист рецептора ангиотензина II лозартан, и станозолол. У отдельных пациентов эффективно местное применение мази с нитроглицерином 2% и трансдермальная глицериновая повязка с непрерывным действием; хотя побочные действия, такие как головная боль, головокружение и раздражение кожи часто ограничивают применение этого метода терапии.

Новые лекарственные формы нитроглицерина обещают хорошие перспективы. У пациентов с тяжелым синдромом Рейно был описана эффективность внутривенных введений простагландина Е1 и простациклина (ПГI2),а также ило-проста (аналог ПГI2); так или иначе, вазодилататорный эффект является непостоянным и требует длительного лечения. Пероральные простагландины в настоящее время доступны только при испытательной терапии.

в) Симпатэктомия. Симпатэктомия может рассматриваться для лечения пациентов с резистентными, инвалидизирующими приступами или острым ишемическим поражением пальцев, не отвечающих на другие методы терапии. До проведения необратимой процедуры необходимо зафиксировать положительный вазодилататорный эффект на фоне блокады звездчатого ганглия или эпидуральной инфузии. В лечении тяжелого синдрома Рейно с поражением стоп важную роль играет поясничная симпатэктомия. Для облегчения болевого синдрома и заживления язв у пациентов с ишемическим поражением пальцев может применяться селективная пальцевая симпатэктомия.

г) Лечение тяжелого вазоспазма при синдроме Рейно. Тяжелый вазоспазм с длительной ишемией (мертвенно-бледные пальцы) может привести к развитию гангрены и ампутации; это состояние требует экстренного медицинского вмешательства. Пациента необходимо госпитализировать, пораженная конечность должна находиться в покое. Немедленно должна быть начата терапия нифедипином (в дозе 10-20 мг 3 раза в сутки), а также непрерывные внутривенные введения простагландина Е1 (в дозе 6-10 нг/кг/мин.) или ПI2 (0,5-2 нг/кг) в течение нескольких часов на протяжении трех дней. Внутриартериальное введение фентоламина или толазолина может останавливать острый вазоспазм, однако при этом необходим мониторинг жизненных показателей, так как эти препараты должны использоваться с очень большой осторожностью.

Блокада пальцевого (или звездчатого) ганглия гидрохлоридом лидокаина или гидрохлоридом бупивакаина (без эпинефрина) облегчает болевой синдром и приводит к химической симпатэктомии, которая может способствовать прекращению вазоконстрикции. У пациентов с положительным эффектом после предшествующих вмешательств может быть выполнена симпатэктомия (торакальная, поясничная или пальцевая). Артериальную реконструкцию следует оставлять в резерве для пациентов с подтвержденным, по данным ангиографии, окклюзионным поражением сосудов.

д) Список литературы:

  1. Gelber АС et al: Symptoms of Raynaud’s phenomenon in an inner-city African-American community: Prevalence and seif-reported cardiovascular comorbidity. J Clin Epidemiol 52:441, 1999
  2. Allen EV, Brown GE: Raynaud’s disease: A critical review of minimal prerequisites for diagnosis. Am ] Med Sci 183:187, 1932
  3. LeRoy EC, Medsger ТА Jr: Raynaud’s phenomenon: A proposal for classification. Clin Exp Rheumatol 10:485, 1992
  4. Spencer-Green G: Outcome in primary Raynaud phenomenon: A meta-analysis of the frequency, rates, and predictors of transition to secondary diseases. Arch Intern Med 158:595, 1998
  5. Hirschi M et al: Transition from primary Raynaud’s phenomenon to secondary Raynaud’s phenomenon identified by diagnosis of an associated disease. Arthritis Rheum 54:1974, 2006
  6. Thompson AE, Pope JE: Calcium channel blockers for primary Raynaud’s phenomenon: A meta-analysis. Rheumatology 44:145, 2005
  7. Tomaino MM et al: Surgery for ischemic pain and Raynaud’s phenomenon in scleroderma: A description of treatment protocol and evaluation of results. Microsurgery 21:75, 2001

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Злокачественный атрофический папулез (болезнь Дегоса): причины, клиника, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.3.2019

Ваши замечания и вопросы: