Современное лечение сифилиса - выбор антибиотика

На основе обширных данных, полученных в сериях случаев и в клинических испытаниях, рекомендуемой для всех стадий сифилиса терапией является парентеральный пенициллин G, при этом препарат, доза и длительность лечения зависит от клинических проявлений, стадии заболевания и возраста пациента.

Для бензатинпенициллина G, который рекомендуется для большинства стадий сифилиса, характерен длительный период полураспада, что имеет решающее терапевтическое значение с учетом медленного процесса деления Т. pallidum. Выбор препарата пенициллина важен для проведения адекватной терапии. В США единственным препаратом пенициллина, подходящим для лечения первичного, вторичного или латентного сифилиса является Bicillin L-A®, который содержит только бензатинпенициллин G.

Еще один препарат в похожей упаковке, Bicillin C-R®, вдобавок к бензатинпенициллину G содержит прокаинпенициллин G и для терапии сифилиса не подходит. Сообщалось о значительной путанице и ошибках при применении этих двух препаратов.

Больные сифилисом с аллергией на пенициллин, если это не беременные женщины и не больные нейросифилисом, могут получать доксициклин. Беременные женщины с аллергией на пенициллин подлежат процедуре десенсибилизации и лечению пенициллином, поскольку это единственное лекарство, которое пересекает плаценту и воздействует на инфекцию плода.

Сообщения о неэффективности терапии и критических ситуациях в случаях резистентности Т. pallidum к макролидам, в том числе азитромицину, считавшемуся одно время удобной пероральной альтернативой пенициллину, исключают теперь применение препарата этого класса лекарств в США и во многих странах мира, хотя в некоторых регионах его все еще можно применять. Как упоминалось выше, ВИЧ-статус пациента не влияет на схемы терапии больных сифилисом.

Рекомендации CDC относительно лечения и последующего контроля взрослых пациентов с первичным, вторичным или ранним латентным сифилисом представлены в таблице ниже. Для получения информации о терапии детей, а также врожденного сифилиса и нейросифилиса необходимо обратиться к терапевтическим рекомендациям, изданным CDC.

Для мониторинга ответа на терапию важен последующий клинический и серологический контроль. Успешная терапия после соответствующего лечения обычно определяется как четырехкратное снижение серологического нетрепонемного титра (или возврат к отрицательному результату реакции) при отсутствии персистирующих признаков или симптомов сифилиса в пределах определенного периода времени, в зависимости от стадии инфекции и ВИЧ-статуса у инфицированного индивидуума. Примером четырехкратного снижения титра является уменьшение титра 1:64 до 1:16 или ниже, либо титра 1:16 до 1:4 или ниже.

Рекомендации CDC для терапии и последующего контроля взрослых с первичным, вторичным или ранним скрытым сифилисом.

CDC рекомендует последующий контроль всех пациентов с интервалом в шесть месяцев до достижения документально подтвержденного четырехкратного снижения титра, за исключением ВИЧ-инфицированных больных с первичным или вторичным сифилисом, которых в течение первого года необходимо контролировать каждые три месяца, а также пациентов с врожденным сифилисом, которых рекомендуется контролировать каждые 2-3 месяца. Однако на практике многие эксперты рекомендуют проводить контроль каждые три месяца.

Четырехкратное возрастание титра после соответствующего лечения указывает на реинфекцию или неэффективность терапии (последний случай иногда ассоциируется с нейросифилисом), при этом дальнейшее лечение зависит от вызвавшей эту ситуацию причины. Реинфекцию выявляют на основании клинического анамнеза и физикального осмотра. Если неэффективность терапии исключить нельзя, пациенту необходимо назначить 7,2 миллиона единиц бензатинпенициллина G (разделенных на три дозы в неделю); для идентификации нейросифилиса проводится исследование СМЖ, и в случае его обнаружения пациента следует также лечить по поводу нейросифилиса.

Осложнения лечения сифилиса. Реакция Яриша-Герксгеймера — это самопроизвольно разрешающийся синдром, проявляющийся лихорадкой, головной болью, вспышками кожно-слизистых высыпаний, болезненной лимфаденопатией, фарингитом, недомоганием, миалгией и лейкоцитозом. Реакция развивается в течение 12 часов с момента начала терапии и разрешается через 24-36 часов. Пик подъема температуры обычно наблюдается через 6-8 часов после начала терапии и достигает 39 °С, но может доходить до 42 °С. Пациентов необходимо предупредить о возможности развития такой реакции, прежде чем начинать терапию.

С целью уменьшить реакцию можно применить ацетоминафен, однако данных об эффективности этой меры очень мало. Пациентам рекомендуется покой, прием необходимого количества жидкостей и обращение за медицинской помощью в случае тяжелых симптомов. Патогенез реакции Яриша-Герксгеймера неизвестен, предполагается, что эта реакция является результатом высвобождения цитокинов вследствие выделения липопротеинов из гибнущих организмов Т. pallidum, У беременных пациенток реакция Яриша-Герксгеймера может привести к преждевременным схваткам или отсутствию движений плода, в этом случая пациентка должна срочно обратиться к врачу. Однако с учетом потенциально разрушительных последствий врожденного сифилиса решающую роль играет немедленная терапия материнского сифилиса.

Анафилаксия вследствие инъекции пенициллина является угрожающим жизни неотложным состоянием, для лечения которого внутримышечно вводят эпинефрин и дифенгидрамин, а также внутривенно гидрокортизон и срочно помещают пациента под наблюдение в палату.

Перед началом терапии пациентов обучают отличать признаки реакции Яриша-Герксгеймера от признаков аллергической реакции на пенициллин, в последнем случае дальнейшее лечение пенициллином исключается, а в случае реакции Яриша-Герксгеймера продолжается.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Диспансеризация больных сифилисом и контактировавших с ними"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.5.2019

Ваши замечания и вопросы: