Диагностика сифилиса опирается на клиническое подозрение в сочетании с лабораторными анализами для прямого или косвенного обнаружения инфекции Т. pallidum. Следует почеркнуть, что в случае высокого клинического подозрения на сифилис врач должен назначить соответствующую терапию, не ожидая результатов лабораторных анализов.

а) Прямое обнаружение Treponema pallidum:

1. Микроскопия в темном поле. Исследование посредством микроскопии в темном поле является диагностическим тестом выбора при шанкрах, влажных очагах вторичного сифилиса (широких кондиломах и пятнистых очагах на слизистых оболочках), а также выделениях из носа при врожденном сифилисе. Исследование в темном поле часто дает положительный результат раньше, чем серологические реакции.

Микроскопию в темном поле нельзя применять для тестирования очагов в полости рта, поскольку в полости рта в норме присутствуют непатогенные трепонемы, которые можно ошибочно принять за Т. pallidum. Количества микроорганизмов Т. pallidum в очагах вторичного сифилиса, за исключением пятнистых очагов на слизистых и широких кондилом, недостаточно для постановки диагноза посредством темнопольной микроскопии.

При заборе и работе с образцами для микроскопии в темном поле необходимо соблюдать стандартные меры предосторожности, поскольку сифилитические очаги, подходящие для темнопольного исследования острозаразные. Подготавливая материал для исследования в темном поле, с поверхности очага удаляют корки, очищают поверхность стерильной, смоченной в физиологическом растворе марлей, надавливают на дно очага двумя пальцами защищенной перчаткой руки, чтобы на поверхности появился серозный экссудат, который собирают предметным стеклом, покрывным стеклом или бактериологической петлей. Только в случае недостаточности экссудата, чтобы стекло не успело высохнуть до исследования под микроскопом, добавляют каплю небактериостатического нормального физиологического раствора, прежде чем накрыть предметное стекло покрывным стеклом.

Препарат изучается опытным специалистом в темном поле микроскопа в течение 5-20 минут на предмет обнаружения организмов с характерной для Т. pallidum морфологией и подвижностью. Чувствительность метода составляет 74-79%, но с течением минут уменьшается, поскольку мертвые трепонемы не демонстрируют той подвижности, которая необходима для постановки диагноза. Следует отметить, что предшествующее применение местного антибиотика на очаг может привести к ложноотрицательным результатам темнопольной микроскопии образца.

2. Тест прямой иммунофлюоресценции антител (ИФА). Очаговый экссудат распределяют на предметном стекле и окрашивают меченым флюоресцеином иммуноглобулином, антителом к антигену Т. pallidum. В отличие от микроскопии в темном поле, мазок можно сохранить для более поздней оценки, кроме того можно исследовать материал очагов в полости рта и в анальной области, поскольку окрашивается только Т. pallidum. Чувствительность теста составляет 73-100%.

3. Молекулярные тесты. Для научных исследований используют методы на основе ПЦР, позволяющие обнаружить в очагах ДНК Т. Pallidum.

б) Патогистологическое исследование при сифилисе. Патогистологическое исследование не играет существенной роли в диагностике сифилиса, поскольку диагноз может быть установлен на основании клинических признаков, серологических тестов и, при наличии, микроскопии в темном поле в случае подходящих очагов. Однако гистологическое исследование может помочь в необычных или неоднозначных случаях.

1. Первичный сифилис. У края шанкра наблюдаются изменения, похожие на изменения при вторичном сифилисе, которые обсуждаются ниже. В сосочковом слое дермы отмечается отек и периваскулярный и интестинальный инфильтраты из лимфоцитов (преимущественно Т-клеток CD4+), гистиоцитов и плазматических клеток с примесью нейтрофилов. Микроорганизмы Т. pallidum наблюдаются вдоль дермо-эпидермального соединения, а также в кровеносных сосудах и вокруг них при применении окраски по Левадити или Вартин-Старри или методом иммунофлюоресценции.

2. Вторичный сифилис. Хотя очаги первичного и вторичного сифилиса внешне отличаются, они имеют много общих гистологических признаков, при этом изменения сильнее выражены в папулезных очагах и слабее в пятнистых. В эпидермисе такие изменения включают псориазиформную гиперплазию, экзоцитоз лимфоцитов, спонгиозную пустулизацию и паракератоз, в дерме — выраженный отек сосочкового слоя и инфильтрат вокруг сосудов и/или придатков кожи из лимфоцитов и/или гистиоцитов, иногда гранулематозный и наиболее интенсивный в сосочковом слое дермы.

В трех четвертях случаев присутствуют плазматические клетки, а микроорганизмы Т. pallidum наблюдаются на соответственно окрашенных срезах в трети случаев, обычно в эпидермисе и реже вокруг поверхностных кровеносных сосудов дермы.

3. Третичный сифилис. Матогистологически для гуммозных очагов характерны гранулемы с зонами бесклеточного некроза в центре. Отмечается также облитерирующий эндартериит и ангиоцентрические плазмоклеточные инфильтраты в области кровеносных сосудов дермы. Для узловатых очагов характерны небольшие гранулемы в дерме в сочетании с островками эпителиоидных клеток, многоядерными гигантскими клетками, лимфоцитами и плазматическими клетками.

в) Серология при сифилисе. Серологические исследования на сифилис включают нетрепонемные тесты, которые обнаруживают IgG- и IgM-антитела к липоидному материалу, выделяемому поврежденными клетками хозяина и возможно Т. pallidum, и трепонемные тесты, которые выявляют антитела к самому организму Т. pallidum. Для точного серологического диагноза сифилиса необходимы оба вида тестов. Чувствительность и специфичность отдельных серологических тестов на сифилис представлены в таблице ниже.

1. Нетрепонемные серологические тесты. Два наиболее широко применяющихся нетрепонемных теста — это тест VDRL (специализированная флокуляционная проба на сифилис) и тест быстрых плазменных реагинов (RPR-тест). Тесты VDRL и RPR становятся реактивными через 4-5 недель после инфицирования, достигая 100%-ной чувствительности примерно к 12 неделе, и в 25-30% случаев утрачивают реактивность в стадии позднего латентного сифилиса. Сообщалось также о случаях серонегативного вторичного сифилиса у ВИЧ-инфицированных лиц. Результаты можно оценивать качественно (положительная/отри-цательная реакция) или количественно. Количественный результат выражается в титре, который является показателем серийных разведений сыворотки с коэффициентом 2 (1:2, 1:4, 1:8, и т.д.).

Титр отражает наивысшее разведение сыворотки, давшее положительный результат. Титры RPR и VDRL нельзя прямо сравнивать, и даже в одном и том же тесте титры у разных лаборантов и в разных лабораториях могут незначительно отличаться. Поскольку нетрепонемные тесты важны для оценки ответа на терапию, титр для каждого пациента с диагнозом «сифилис» должен быть получен на день назначения терапии. Без этого титра очень трудно интерпретировать последующие титры, чтобы определить, адекватно ли пациент реагирует на лечение.

У большинства пациентов, после соответствующего лечения, нетрепонемные тесты становятся отрицательными. У пациентов, получавших лечение по поводу первичного сифилиса, нетрепонемные тесты становятся отрицательными через 4 месяца и почти у всех пациентов через 12 месяцев. У пациентов, получавших лечение по поводу вторичного сифилиса, эти тесты обычно становятся отрицательными через 12-24 месяца после терапии. Если терапия назначается на стадии раннего латентного сифилиса, низкие титры нетрепонемных тестов могут сохраняться в течение 5 лет и дольше. У лиц с поздним латентным сифилисом результаты нетрепонемных тестов могут быть отрицательными даже без проведенной терапии в анамнезе. У некоторых лиц нетрепонемные антитела могут персистировать в низком титре в течение длительных периодов, а иногда пожизненно, что называется стойкой серологической реакцией, которая, как упоминалось выше, чаще встречается у ВИЧ-инфицированных индивидуумов.

Ложноотрицательные реакции отмечаются на очень ранней стадии инфекции или в случаях латентного и позднего сифилиса. В небольшом проценте случаев вторичного сифилиса очень высокие титры антител блокируют реактивность теста, приводя к ложноотрицательному результату, что называется феноменом прозоны. Чтобы исключить феномен прозоны, тест следует повторить с разбавленной сывороткой. Многие лаборатории рутинно не проводят контроль на феномен прозоны, поэтому врач должен попросить исключить этот феномен в соответствующей ситуации (например, в случае пациента с подозрительными высыпаниями и отрицательным результатом нетрепонемного теста). Биологические ложноположительные реакции составляют примерно 1% положительных нетрепонемных тестов и обычно отличаются низкими тирами (< 1:8).

Случаи биологических ложноположительных результатов представлены в таблице ниже.

2. Трепонемные серологические тесты при сифилисе. Примеры трепонемных тестов включают тест-реакцию пассивной непрямой агглютинации Т. pallidum (ТРРА), тест-реакцию микрогемагглютинации T. pallidum (МНА-ТР), адсорбционный тест с антитрепонемными флуоресцирующими антителами (FTA-ABS), тест гемагглютинации Т. pallidum (ТРНА), различные трепонемные иммуноферментные анализы (ИФА) и иммунохемилюминисцентные методы. Эти тесты, в которых в качестве антигена используется весь организм Т. pallidum или его фрагменты, напрямую идентифицируют инфекцию Т. pallidum. По сравнению с нетрепонемными тестами они более трудоемкие в исполнении, за исключением трепонемных ИФА, но имеют более высокую чувствительность на первичной и поздней стадиях сифилиса и несколько более высокую специфичность.

В прошлом они применялись и во многих ситуациях продолжают и сейчас применяться для подтверждения диагноза сифилиса, поскольку положительный результат трепонемного теста по существу исключает возможность биологической ложноположительной реакции в нетрепонемном тесте. Таким образом, положительный результат в нетрепонемном тесте и последующий положительный результат в трепонемном тесте подтверждают диагноз сифилиса. Результаты теста следует интерпретировать с учетом клинической картины и предыдущих результатов серологических исследований, чтобы отличить вновь приобретенный сифилис от уже имевшего место эпизода заболевания, и в последнем случае выяснить, успешной или нет была проведенная терапия.

У лиц, уже болевших сифилисом, положительные результаты трепонемного теста будут сохраняться пожизненно, даже после проведенного лечения, так что результат положительного терпонемного теста у пациента с сифилисом в анамнезе, в принципе, клинически бесполезен. Однако 15-25% трепонемных тестов становятся отрицательными в период между 2 и 3 годами после лечения первичного сифилиса. Данные тесты обладают высокой специфичностью и чувствительностью при вторичной и поздней стадиях заболевания. Титры трепонемного теста не коррелируют с активностью заболевания и не применяются для ее контроля. Чувствительность тестов низкая в первые недели после инфицирования, но через 12 недель составляет практически 100%. Важно отметить, что трепонемные тесты становятся положительными в течение 12 недель с момента инфицирования, то есть раньше, чем возникают надежные положительные реакции в нетрепонемных тестах, поэтому врачу рекомендуется назначать трепонемные тесты лицам с подозрением на раннюю инфекцию даже в случае отрицательного результата в нетрепонемном тесте. Ложноположительные результаты в трепонемных тестах случаются редко и ассоциируются с инфекциями, аутоиммунными заболеваниями, болезнями соединительной ткани или приемом наркотиков.

В прошлом нетрепонемные тесты были менее дорогими в исполнении, по сравнению с трепонемными, и поэтому применялись в качестве первого этапа в лабораторном алгоритме диагностики сифилиса. Однако автоматизация метода ИФА, одной из форм трепонемного теста, сделала этот метод менее дорогостоящим для выполнения в крупных лабораториях. В результате, некоторые подобные лаборатории стали предпочитать нетрепонемным тестам методы ИФА как первый этап алгоритма в лабораторной диагностике сифилиса. В этом новом алгоритме трепонемный ИФА-тест проводится первым. И только в том случае, если его результат оказывается положительным, назначается нетрепонемный тест. Положительные результаты в обоих тестах подтверждают диагноз сифилиса. Как упоминалось ранее, для правильной интерпретации полученных данных необходимо знание клинической картины и результатов предыдущих серологических тестов на сифилис.

Примерно в 3% случаев после положительного результата трепонемного ИФА следует отрицательный результат нетрепонемного теста. В таких случаях проводится дополнительный, обычно альтернативный трепонемный тест, и полученные данные анализируются в совокупности с клиническим подозрением, чтобы установить диагноз и назначить лечение. Следует отметить, что в мире имеются многочисленные серологические тесты для внелабораторного экспресс-анализа на сифилис с высокой специфичностью и чувствительностью, хотя ни один и них не разрешен для применения в Соединенных Штатах.

г) Анализы при врожденном сифилисе. Трансплацентарная передача материнских нетрепонемных и трепонемных IgG-антител плоду осложняет серологическую диагностику врожденного сифилиса. Дети, рожденные от матерей с положительными результатами трепонемного и нетрепонемного тестов, подлежат оценке по результатам количественного нетрепонемного серологического теста, выполненного с сывороткой новорожденного, поскольку кровь пуповины может быть загрязнена материнской кровью, что приведет к ложноположительному результату. Согласно CDC, в трепонемном тесте необходимости нет, и ни один из таких тестов не рекомендуется, хотя некоторые специалисты советуют проводить трепонемный ИФА на наличие IgM (ИФА «Captia Syphilis-М»), который разрешен FDA для диагностики врожденного сифилиса. При возможности подозрительные очаги или телесные жидкости (например, выделения из носа) необходимо исследовать методом темнопольной микроскопии или методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ).

д) Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) на сифилис. СМЖ исследуется на реакцию в тесте VDRL, лейкоцитоз и уровень общего белка, а также в других тестах, которые могут указать на другие заболевания в дифференциальном диагнозе.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Современное лечение сифилиса - выбор антибиотика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.5.2019