а) Анамнез при кольцевидной гранулеме. Типичный анамнез кольцевидной гранулемы предполагает одну или несколько папул, растущих по периферии с одновременным разрешением в центре. Подобные очаги нередко ошибочно принимают за дерматофитию гладкой кожи, безрезультативно используя в их лечении противогрибковые препараты местного действия. Также подкожные узлы могут вызывать подозрение на злокачественное новообразование или ревматоидный артрит.

Кольцевидная гранулема, как правило, протекает бессимптомно; возможен слабый кожный зуд, однако болезненные очаги наблюдаются редко. Узловатые очаги на стопах могут служить источником дискомфорта во время ходьбы. Подростков и взрослых пациентов, особенно в случае генерализованной формы заболевания, часто беспокоят косметические дефекты.

б) Кожные высыпания кольцевидной гранулемы. Клинические варианты кольцевидной гранулемы включают локализованный, генерализованный, подкожный, перфорирующий и бляшечный типы. Описаны линеарная кольцевидная гранулема, фолликулярная пустулезная форма заболевания и случаи возникновения папулезных пупковидных (с западением в центре) очагов у детей.

Встречаются перекрестные формы между различными вариантами кольцевидной гранулемы, и у одного и того же пациента одновременно могут наблюдаться различные морфологические типы высыпаний.

1. Локализованный тип. Локализованный тип кольцевидной гранулемы представляет собой наиболее распространенную форму заболевания, проявляющуюся в виде кольцевидных или дугообразных очагов. Очаги могут сохранять естественный цвет кожи или же быть эритематозными или фиолетовыми. Обычные размеры очагов — от 1 до 5 см в диаметре. Их кольцевидные края при пальпации твердые и могут быть непрерывными или состоять из разрозненных либо слившихся папул, составляющих форму полной или частичной окружности.

Эпидермис обычно нормальный, однако кожный рисунок иногда бывает более выраженным. В пределах кольцевидного круга кожа может иметь фиолетовый оттенок или быть пигментированной. Также в некоторых случаях наблюдаются одиночные твердые папулы или узлы. Папулезные очаги на пальцах могут быть с западением в центре (пупковидные). Наиболее частыми местами локализации очагов являются дорсальные участки кистей, стоп, лодыжек, нижних конечностей и запястий. Реже очаги встречаются в других локализациях — в частности, на веках. Иногда данная форма заболевания поражает ладони и подошвы. Очаги локализованного типа могут присутствовать одновременно с очагами подкожного или бляшечного типа.

2. Генерализованный тип. Генерализованный тип кольцевидной гранулемы наблюдается в 8-15% случаев. Большинство пациентов — взрослые, однако иногда заболевание встречается у детей. В отличие от локализованной формы, для данного типа кольцевидной гранулемы характерно поражение туловища, шеи и конечностей. Очаги могут также затрагивать лицо, волосистую часть кожи головы, ладони и подошвы.

Генерализованная кольцевидная гранулема проявляется в виде выраженных папул, некоторые из которых могут сливаться, образуя небольшие кольцевидные очаги или более крупные депигментированные бляшки с приподнятыми дугообразными или серпигинозными краями. Очаги могут иметь естественный цвет кожи, либо быть розового, фиолетового, светло-коричневого или желтого цвета. В зависимости от конкретного случая морфология большинства очагов может быть, как кольцевидной, так и некольцевидной. Также описана генерализованная форма перфорирующей кольцевидной гранулемы.

3. Подкожный тип. Подкожный тип кольцевидной гранулемы наблюдается преимущественно у детей, однако отдельные случаи регистрируются также и у взрослых пациентов. Данная форма заболевания характеризуется плотными, жесткими, как правило, бессимптомными узлами, локализованными глубоко в дерме и подкожно-жировой клетчатке. Такие узлы могут распространяться на мышцы; на волосистой части кожи головы и окологлазничной области они часто прилегают к кости.

Диаметр отдельных очагов может варьировать от 6 мм до 3,5 см. Чаще всего подкожный тип кольцевидной гранулемы поражает переднюю поверхность голеней. Кроме того, возможна локализация очагов на лодыжках, на дорсальной части стопы, в ягодичной области и на кистях. Проблематичной может быть диагностика узлов на волосистой части кожи головы, веках, в окологлазничной области. Подкожная кольцевидная гранулема также может формироваться на половом члене.

4. Перфорирующий тип. Перфорирующий тип кольцевидной гранулемы представляет собой редкий вариант заболевания, характеризующийся трансэпидермальной элиминацией некробиотического коллагена. Конкретные его проявления могут быть локализованными (обычно дорсальная поверхность кистей и пальцев) или генерализованными (туловище и конечности). Описана локализация на ушах, в области рубцов после опоясывающего лишая и в местах татуировок. Поверхностные мелкие папулы характеризуются западением в центре или корочками и могут выделять из себя кремообразную жидкость.

На месте заживления очагов образуются атрофические или гиперпигментированные рубцы. По данным одного из серийных исследований, жалобы на зуд отмечались у 24% пациентов, жалобы на боль — у 21%. Клиническими вариантами кольцевидной гранулемы перфорирующего типа могут являться кольцевидная гранулема в виде папул с западением в центре на кистях у детей и генерализованный фолликулярный пустулезный тип кольцевидной гранулемы.

5. Бляшечный тип. Для бляшечного типа характерны пятнистые очаги, представленные эритематозными, красно-коричневыми или фиолетовыми бляшками без кольцевидного ободка. Заболевание наблюдается у взрослых женщин. Также в случаях кольцевидной гранулемы бляшечного типа отмечается дугообразная дермальная эритема. У ВИЧ-положительного пациента была зарегистрирована генерализованная сливная эритема.

в) Сопутствующие физикальные признаки. Большинство пациентов с кольцевидной гранулемой являются здоровыми по всем прочим показателям. Отмечаются случаи артралгии в ассоциации с болезненными очагами на кистях. Кожные очаги, напоминающие кольцевидную гранулему, в сочетании с болезнью суставов характерны для мультисистемной формы заболевания, описанной как интерстициальный гранулематозный дерматит с артритом.

Поражение слизистой полости рта отмечалось у одного пациента с ВИЧ-ассоциированным заболеванием.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Анализы и биопсия при кольцевидной гранулеме"

1. Что такое кольцевидная гранулема? Причины и механизмы развития
2. Симптомы и клиника кольцевидной гранулемы
3. Анализы и биопсия при кольцевидной гранулеме
4. Исход и лечение кольцевидной гранулемы