а) Анализы. Диагноз локализованной кольцевидной гранулемы устанавливается на основании клинической картины, и дополнительные исследования, как правило, не нужны. Биопсия для гистопатологического исследования необходима в тех случаях, когда очаг поражения представлен атипичной формой и сопровождается симптомами или когда установление точного диагноза представляется затруднительным. Также гистопатологический анализ требуется для подтверждения диагноза генерализованной кольцевидной гранулемы или подкожной узловатой формы заболевания с локализацией в области головы и в периорбитальной зоне.

б) Биопсия кольцевидной гранулемы. Для установления наиболее точного диагноза рекомендуется малое разрешение микроскопа. Патологические изменения, как правило, наблюдаются в верхнем и среднем слоях дермы, однако возможно поражение других отделов дермы или подкожного слоя. Характерный гистопатологический признак — лимфогистиоцитарная гранулема, представленная в сочетании с отложением муцина и различной степенью дегенерации соединительной ткани. Воспалительный инфильтрат бывает палисадным или интерстициальным, либо представляет собой смешение обоих типов. Иногда гистопатологический анализ обнаруживает крупные эпителиоидные гистиоциты, что также наблюдается при саркоме.

Типичным для гистопатологической картины является наличие одного или нескольких очагов воспаления с измененным коллагеном в центре (некробиоз), окруженным кольцом гистиоцитов. Некробиотический центр обычно овальный, незначительно базофильный, лишенный ядер, и отличается дезорганизацией пучков коллагена и уменьшением числа, либо полным отсутствием волокон эластической ткани. Окрашивание на муцин и липид часто дает положительный результат.

Чаще всего (особенно при генерализованной форме) преобладает интерстициальный «непалисадный» тип воспаления, при котором гистиоциты инфильтрируют пространство между фрагментированными пучками коллагена. Такое интерстициальное воспаление также не сопровождается выраженным поражением соединительной ткани. Изменения соединительной ткани в пределах инфильтрата можно обнаружить лишь с помощью окрашивания на муцин.

В гранулеме и периваскулярных пространствах наряду с гистиоцитами могут наблюдаться лимфоциты. Встречаются многоядерные гигантские клетки, однако они не столь многочисленны, как при актинической гранулеме. Иногда видны нейтрофилы и эозинофилы, тогда как плазматические клетки встречаются крайне редко. Признаками повышенной реактивности сосудов являются перемежающаяся отечность эндотелиальных клеток, экстравазация эритроцитов, отложения фибрина, лейкоцитоклазия, нейтрофильная инфильтрация стенок кровеносных сосудов. При обнаружении выраженного лейкоцитокластического васкулита или «ядерной пыли» в результате распада лейкоцитов необходимо исключать диагноз палисадного нейтрофильного и гранулематозного дерматита вследствие болезни иммунных комплексов.

При подкожной кольцевидной гранулеме очаги некробиоза, будучи крупнее, располагаются в глубоких слоях дермы и в подкожной жировой клетчатке. Их удается отличить от ревматоидных узелков по наличию в некробиотической зоне муцина. Для перфорирующей кольцевидной гранулемы характерно изъязвление центральной зоны и существование связи между участком некробиоза и поверхностью образования. Для обнаружения некробиотической «пробки» может потребоваться изучение серии срезов. При пятнистой форме кольцевидной гранулемы определяется интерстициальный тип воспаления с диффузным некробиозом. Палисадные гранулемы также выявлены и при макулярной форме заболевания.

В отдельных случаях иммунофлуоресцентное исследование выявляет фибрин, иммуноглобулин М и С3 как варианты отложений вокруг стенок сосудов или в зоне базальной мембраны; также иногда отмечаются цитоидные тельца к иммуноглобулину М. В сомнительных случаях гистиоцитарную природу заболевания можно подтвердить с помощью иммуногистохимического исследования. Описаны ультраструктурные изменения в соединительной ткани и капиллярах.

в) Специальные исследования. Диагноз кольцевидной гранулемы устанавливается либо на основании клинических признаков, либо по результатам биопсии кожи; специальные исследования, как правило, не требуются. Тем не менее при атипичной кольцевидной гранулеме возникает необходимость в дополнительных исследованиях, помогающих исключить такие системные заболевания, как инфекция, саркоидоз и злокачественные новообразования. У пациентов с симптомами диабета или дисфункции щитовидной железы рекомендуется исследование эндокринной системы.

Если клинические признаки неочевидны, а высыпания имеют атипичную форму, быстро распространяются или сопровождаются болевыми ощущениями, могут применяться методы лучевой визуализации. При рентгенографии определяются неспецифические образования мягких тканей при отсутствии кальцификации или поражения костей. При ультразвуковом исследовании в подкожно-жировой ткани выявляется гипоэхогенная зона. При магнитно-резонансной томографии определяется опухолевидное образование с нечеткими контурами и изоинтенсивным или незначительно гиперинтенсивным сигналом к мышце на Т1-взвешенных изображениях и с гетерогенным, но как правило, высокоинтенсивным сигналом на Т2-взвешенных изображениях.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Исход и лечение кольцевидной гранулемы"

1. Что такое кольцевидная гранулема? Причины и механизмы развития
2. Симптомы и клиника кольцевидной гранулемы
3. Анализы и биопсия при кольцевидной гранулеме
4. Исход и лечение кольцевидной гранулемы