Бородавки. Диагностика и лечение

Бородавки. Диагностика и лечение

Бородавки вызывает вирус папилломы человека (HPV). Существуют различные типы бородавок: обыкновенные (70 %), ладонно-подошвенные, плоские и генитальные.

Эпидемиология бородавок:
- Частота: встречаются часто.
- Возраст: дети и взрослые.
- Предрасполагающие факторы: травмирование кожи, иммуносупрессия (ВИЧ и состояние после трансплантации), генетическая предрасположенность (epidermodysplasia verruciphormis, EDV).

Механизмы развития бородавок. HPV — безоболочечные вирусы с двойной спиралью ДНК, которые проникают в базальные делящиеся клетки эпидермиса и вызывают их гиперпролиферацию. Вирусы избегают иммунного надзора. Точный механизм инфицирования, латентности и реактивации HPV неизвестен.

Клиника бородавок. Бородавки представляют собой единичные или множественные экзофитные папулы, узелки или бляшки с гиперкератозом, окрашенные в цвет обычной кожи. Они могут состоять из нитевидных пучков (филиформные бородавки) или имеют уплощенную верхушку (плоские бородавки). На них нередко наблюдаются черные точки, представляющие собой тромбированные капилляры. Располагаются чаще всего на пальцах, тыльной стороне кистей, подошвах и в областях, подвергающихся давлению.

Дифференциальная диагностика бородавок. Гипертрофический актинический кератоз, себорейный кератоз, плоскоклеточный рак и беспигментная меланома. Подошвенные бородавки можно спутать с омозолелостями.

Морфология бородавок. Эпидермис характеризуется гиперкератозом, акантозом, папилломатозом с участками паракератоза и ги-пергранулеза и койлоцитоза. В дерме обнаруживаются расширенные капиллярные петли и кровоизлияния.

Течение бородавок. У пациентов с нормальным иммунитетом обычно разрешаются самостоятельно, но на это могут потребоваться годы. У пациентов со сниженным иммунитетом имеют тенденцию персистировать и плохо поддаются лечению. Может наблюдаться самозаражение при расчесывании.

Лечение (удаление) бородавок

В настоящее время не существует специфической противовирусной терапии HPV. Способы лечения многочисленны и либо вызывают местную деструкцию бородавок, либо стимулируют иммунный ответ. На месте некоторых бородавок, например кондилом и EDV, может возникать плоскоклеточный рак, поэтому в таких случаях требуется постоянное наблюдение. Если бородавки устойчивы к различным способам лечения, требуется их гистологическая оценка для исключения малигнизации.

Местное лечение бородавок. Пациенты должны быть информированы о вирусной, инфекционной природе бородавок, о возможных рецидивах и о необходимости проведения повторных процедур при любых способах лечения. Существуют многочисленные способы местного лечения.

• Местная деструкция. Обычно ежедневно применяются салициловая кислота, 5 % кантарон, трихлоруксусная кислота, 0,5 % подофиллотоксин и третиноин. Эффективна местная окклюзия бородавок лентой. Во время лечения окружающая нормальная ткань может подвергаться мацерации.
• Нарушение деления клеток, пораженных вирусом: введение блеомицина в физиологическом растворе (0,4 мг/мл) внутрь бородавок, использование крема с 5-фторурацилом.
• Иммуномодуляция: применение имиквимода, который, как правило, наносят на пораженное место 2 раза в неделю.

Хирургическое лечение бородавок

Лазеры для удаления бородавок
• Импульсный лазер на красителях
- Из лазеров чаще всего применяют именно ИЛК. Его действие основано на абсорбции лазерного излучения сосудами, что вызывает термический некроз патологически измененной ткани. Клинический эффект может быть различным. ИЛК обычно применяют после безуспешного лечения средствами первой очереди.
- Схема лечения ИЛК:
- Для предотвращения трансмиссивной передачи вируса рекомендуются защитные маски, перчатки, халаты, а также эвакуатор дыма.
- До начала лечения лазером следует удалить роговые наслоения. Кровотечения нужно избегать, так как это уменьшает абсорбцию излучения патологически измененной тканью.
- Для эффективного лечения требуются высокая интенсивность излучения (585-590 нм, 8-15 Дж/см2) и многократные импульсы (от 3 до 10 на бородавку). Можно применять диаскопию. Для того чтобы получить кумулятивное нагревание патологически измененной ткани, лазерные импульсы должны быть как можно ближе к 1 Гц.
- Обработку продолжают до появления пурпуры.
- Оптимальным является проведение повторных процедур с интервалом 3 недели. Более длинные интервалы могут способствовать рецидиву, более короткие препятствуют полному заживлению.

• СО2-лазер
- Углекислотный лазер обычно оставляют для упорных, распространенных, болезненных бородавок или образований с гиперкератозом.
- Преимущества: высокий процент излечения после 1-2 процедур, отсутствие кровотечения.
- Недостатки: опасность распространения HPV с лазерным дымом, риск дисхромии, рецидивы и инфекция, увеличение срока заживления от недель до месяцев, остаточные рубцы, которые могут быть болезненными, риск постоянной дистрофии ногтя при околоногтевой локализации.
- Схема лечения углекислотным лазером:

- Для предотвращения трансмиссивной передачи вируса рекомендуется использовать защитные маски, перчатки, халаты, а также эвакуатор дыма.
- Провести линию, отступив на 1 см от края бородавки.
- Провести местную инфильтрационную анестезию или проводниковую анестезию пальца (1 % лидокаин с адреналином 1: 100 000 или без него).

- Обработать бородавку и 1 см кожи вокруг нее до обугливания (расфокусированный суперимпульсный режим, 15-20 Вт, размер пятна — 1-2 мм).
- Удалить обугленную ткань с помощью марлевого тампона, смоченного физиологическим раствором. Дать высохнуть.
- Повторять обработку и снова удалять обугленную ткань до тех пор, пока не будет видна нормальная ткань.

Нелазерные хирургигеские методы легения бородавок

• Чаще всего применяется криотерапия жидким азотом. Эффективность лечения зависит от интенсивности гибели клеток, вызванной образованием в них кристаллов льда.
- Процедуру можно проводить с помощью специального приспособления (Brymill Cryogenic Systems, Ellington, CT), с помощью аппликатора с ватным наконечником, щупа или пинцета.
- В зависимости от локализации и толщины бородавки можно сделать один или два 5-15-секунд-ных цикла замораживания-оттаивания. Более толстые и подошвенные бородавки требуют более интенсивной обработки. Как правило, требуются повторные процедуры.
- Процедура может вызвать временную или постоянную гипер- или гипопигментацию, пузыри и рубцы.

• Электродессикация и кюретаж, а также иссечение применяются с различной степенью успеха.
• Необходимо знать, какова глубина деструкции кожи при обработке углекислотным лазером. При проникновении излучения глубже сосочкового слоя дермы возрастает риск рубцевания и дисхромии.

• Пациенты должны знать, что есть вероятность образования рубцов, которые могут быть болезненными. Болезненные рубцы чаще возникают на участках кожи, подвергающейся давлению.
• Рецидивы возникают обычно по краю раны. Обработка 1 см кожи вокруг бородавки снижает риск рецидива.

Видео этиология, патогенез, диагностика ВПЧ инфекции

- Рекомендуем ознакомиться далее со статьей "Ангиофибромы. Диагностика и лечение"

Оглавление темы "Косметологические проблемы кожи":