Клинический опыт показывает, что после перенесённого инфаркта миокарда «медицинская судьба» пациентов складывается по-разному. У некоторых пациентов амбулаторный период после выписки из стационара протекает благоприятно и без всяких последствий. О перенесённом инфаркте миокарда может говорить только выписка из истории болезни и ЭКГ, записанная в острую стадию заболевания. У других пациентов после выписки из стационара возникают симптомы стенокардии и сердечной недостаточности. Ряд пациентов после инфаркта миокарда приобретают нарушение ритма сердца, чаще всего фибрилляцию предсердий. Часть пациентов после первого перенесённого инфаркта миокарда нередко поступают с повторным (и иногда с несколькими повторными) в течение года инфарктом миокарда.

В нашей стране сложилось так, что период после инфаркта миокарда на амбулаторном этапе чаще всего характеризуется термином «постинфарктный кардиосклероз». Однако, в отношении термина «постинфарктный кардиосклероз» нет согласованного мнения. Зарубежными специалистами данный термин практически не применяется, вместо него используется словосочетание «старый («old») инфаркт миокарда». С патологоанатомической точки зрения постинфарктный кардиосклероз - это участок соединительной ткани (рубец) в том месте, где должен находиться здоровый миокард. Наличие данного патологического изменения в мышце сердца следует доказать. Рубец в миокарде в клинических условиях может быть верифицирован такими современными методами визуализации как магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца (наиболее точная диагностика) и сцинтиграфия миокарда.

В связи с неоднородностью клинических и инструментальных проявлений постинфарктного периода и со сложностью выявления постинфарктного кардиосклероза мы предлагаем использовать термин «постинфарктное состояние», в течение которого выделяем 6 вариантов.

Клинико-инструментальные варианты постинфарктного состояния

Вариант 1. Постинфарктное состояние без клинических проявлений с сохранённой сократительной функцией миокарда

В большинстве случаев это больные относительно молодого возраста с однососудистым поражением коронарных артерий, которым была проведена своевременная реваскуляризация миокарда - стентирование коронарных артерий или ранний тромболизис. Данную категорию пациентов весьма трудно отнести к категории постинфарктного кардиосклероза в связи с быстрым восстановлением коронарного кровотока. При своевременно проведенном стентировании коронарных артерий течение стационарного периода инфаркта миокарда протекает чаще всего без осложнений. Процессы ремоделирования миокарда не наблюдаются.

При выписке из стационара большинство пациентов не предъявляют никаких жалоб.

На ЭКГ покоя изменения могут быть минимальными (небольшой зубец q) или признаки очагового поражения миокарда могут отсутствовать. Тем не менее, иногда у больных с минимальными изменениями на ЭКГ после инфаркта миокарда по данным коронарной ангиографии (КАГ) может иметь место многососудистое поражение, что требует тщательного контроля состояния пациентов на амбулаторном этапе.

Вариант 2. Постинфарктное состояние с бессимптомной дисфункцией миокарда

В результате перенесённого инфаркта миокарда снижается насосная функция сердца, определяемая по фракции выброса левого желудочка по ЭхоКГ.

В большинстве случаев обстоятельствами возникновения дисфункции левого желудочка является отсутствие проведения реваскуляризации миокарда, либо её не эффективность.

Пациент чувствует себя неплохо, не предъявляя жалоб. Однако сниженная фракция выброса левого желудочка является прогностически неблагоприятным фактором.

Учитывая, что данный вариант постинфарктного состояния не имеет субъективных признаков, пациенты не обращаются за медицинской помощью до тех пор, пока не возникнут клинические проявления ХСН. Принимая во внимание снижение сократительной способности миокарда можно предположить, что здесь имеется постинфарктный кардиосклероз, заменивший нормальную ткань сердца, что и привело к дисфункции миокарда. Хотя не исключается вариант и сниженного кровоснабжения миокарда с последующей его дисфункцией в результате прогрессирующего многососудистого атеросклеротического поражения коронарных артерий.

Вариант 3. Постинфарктное состояние с клиническими проявлениями сердечной недостаточности и дисфункцией миокарда

В большинстве случаев клинически явная сердечная недостаточность возникает при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST и формированием зубца Q на ЭКГ. Она характеризуется типичными жалобами (сердцебиение и одышка при физической нагрузке, появление отёков на нижних конечностях) и снижением сократительной способности по данным ЭхоКГ (как правило, ниже 40%). При обнаружении на ЭхоКГ зон акинеза сомнений в наличии постинфарктного кардиосклероза не возникает.

Обстоятельства возникновения признаков сердечной недостаточности у больных с данным вариантом те же самые, что и при бессимптомной дисфункции левого желудочка - отсутствие проведения реваскуляризации миокарда, либо её не эффективность. Реже данный вариант постинфарктного состояния возникает при инфаркте миокарда без подъёма сегмента ST. Как правило, при этой форме инфаркта миокарда на развитие хронической сердечной недостаточности влияют такие факторы, как многососудистое поражение коронарных артерий, сопутствующие заболевания (чаще всего сахарный диабет, хроническая болезнь почек), пожилой возраст и ряд других условий.

Пациенты с данным вариантом постинфарктного состояния требуют наиболее пристального внимания медиков, поскольку необходимо применение широкого круга немедикаментозных и медикаментозных методов воздействия при тщательном контроле ряда параметров (веса, диуреза, числа сердечных сокращения, артериального давления).

Вариант 4. Постинфарктное состояние с нарушениями ритма и проводимости

При выписке больного из стационара после инфаркта миокарда возможно сохранение ряда нарушений ритма сердца:
- синусовой тахикардии;
- фибрилляции предсердий;
- трепетания предсердий;
- пароксизмов желудочковой тахикардии.

Наличие синусовой тахикардии, при исключении других возможных причин, чаще всего свидетельствует о снижении сократительной способности миокарда. В этих случаях, после оценки фракции выброса левого желудочка по ЭхоКГ, проводятся рекомендуемые для лечения хронической сердечной недостаточности мероприятия.

Причинами желудочковых нарушений ритма сердца в большинстве случаев являются очаги кардиосклероза, вокруг которых возникают волны re-entry.

Из нарушений ритма сердца, возникающих при инфаркте миокарда и сохраняющихся при выписке больного из стационара, наиболее частым является фибрилляция предсердий, реже -трепетание предсердий. Причинами фибрилляции предсердий во время или после инфаркта миокарда могут быть не только очаги кардиосклероза в предсердиях, но и дилатация предсердий, повышение внутрипредсердного давления.

Фибрилляция предсердий опасна развитием и прогрессированием следующих клинических проявлений:
1) прогрессированием сердечной недостаточности;
2) риском возникновения эмболических осложнений - мозгового инсульта, повторного инфаркта миокарда, эмболии в другие жизненно важные органы (в частности, в почки). Наличие фибрилляции предсердий после инфаркта миокарда требует применения пероральных антикоагулянтов с тщательным контролем свёртывания крови по уровню MHO.

При выписке больного из стационара после инфаркта миокарда возможно сохранение на ЭКГ следующих нарушений проводимости сердца:
- блокада левой ножки пука Гиса;
- блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса;
- блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса;
- блокада правой ножки пучка Гиса;
- двух - и трехпучковые блокады.

Блокады ножек пучка Гиса, возникшие в острую стадию инфаркта миокарда, требуют регулярного ЭхоКГ контроля, поскольку могут способствовать более быстрому прогрессированию ХСН в результате выраженной диссинхронии работы сердца.

Такие нарушения проводимости, как атриовентрикулярная блокада 2 или 3 степеней, синоатриальная блокада 2 степени должны быть корригированы в острой стадии инфаркта миокарда в стационаре с помощью электрокардиостимуляции.

Вариант 5. Постинфарктное состояние с наличием аневризмы левого желудочка

Аневризма сердца (в переводе с греч. - «расширение») -патологическое выпячивание стенки в месте её истончения, состоящая из соединительной ткани (кардиосклероз).

Аневризма левого желудочка клинически может не проявляться или сопровождаться симптомами хронической сердечной недостаточности. Наряду с ними у пациента могут быть желудочковые нарушения ритма сердца - от безобидной экстрасистолии до пароксизмов желудочковой тахикардии. На ЭКГ имеется «застывшая» картина острой стадии инфаркта миокарда, хотя она не является абсолютным признаком аневризмы. Наличие аневризмы сердца верифицируется одним из методов визуализации -ЭхоКГ, сцинтиграфии миокарда, МРТ сердца.

Вариант 6. Постинфарктное состояние с повторным инфарктом миокарда

Данный вариант требует выяснения причины возникновения повторных инфарктов миокарда, которые могут быть связаны:
1) с неадекватным лечением (или отсутствием лечения) после выписки больного из стационара - например, прекращение приёма антиагрегантов после установки стента в коронарную артерию;
2) с сохранением и/или прогрессированием таких факторов риска ИБС как выраженная (неконтролируемая) артериальная гипертензия, курение, декомпенсированный сахарный диабет;
3) с агрессивным течением атеросклеротического процесса в коронарных артериях.

Во всех случаях возникновения повторного инфаркта миокарда следует рассмотреть вопрос о проведении КАГ для решения вопроса о реваскуляризации миокарда.

При наличии повторного инфаркта (повторных инфарктов) миокарда, свидетельствующем о значительном и быстропрогрессирующем коронарном атеросклерозе, нередко требуется рассмотреть вопросы немедикаментозного воздействия на дислипидемию, в том числе механическое удаление из периферической крови наиболее атерогенных фракций (аферез Х-ЛНП, Х-ЛПОНП).

- Вернуться в раздел нашего сайта "кардиология"

1. Бета-адреноблокаторы в лечении стенокардии напряжния
2. Нитраты в лечении стенокардии напряжения
3. Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция) в лечении стенокардии напряжения
4. Статины в лечении стенокардии напряжения
5. Ингибиторы АПФ в лечении стенокардии напряжения
6. Ивабрадин, никорандил, триметазидин в лечении стенокардии напряжения
7. Ранолазин в лечении стенокардии напряжения
8. Комбинация антиангинальных препаратов при стенокардии напряжения
9. Реваскуляризация миокарда при стенокардии напряжения
10. Варианты периода после перенесённого инфаркта миокарда