У больных с развивающимся инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ пST) могут появляться различные нарушения проводимости сердца. Хотя ранняя реперфузия способствует снижению продолжительности симптомных эпизодов и уменьшает потребность во временной ЭКС, частота возникновения АВ-блокады остается относительно постоянной.

Когда нарушение проводимости развивается у пациента с нижним инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ пST), оно, как правило, обусловлено повышенной парасимпатической активностью, ишемией АВ-узла или обеими причинами. Полная АВ-блокада обычно хорошо переносится.

Поскольку при этом внутрижелудочковые проводящие пути остаются неповрежденными, расположенный в пучке Гиса вторичный водитель ритма берет на себя функцию активации желудочков, навязывая стабильный приемлемый ритм с частотой выше 40 уд./мин, чего обычно бывает достаточно для поддержания кровообращения без заметного нарушения гемодинамики.

Импульсы этого выскальзывающего ритма проводятся по внутрижелудочковым проводящим путям в нормальной последовательности, чем объясняется наличие на ЭКГ узких комплексов QRS. В течение нескольких часов или дней функция АВ-узла восстанавливается, что сопровождается восстановлением нормального синусового ритма.

Если АВ-блокада развивается у пациента с передним инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ пST), она часто плохо переносится и ассоциирована с высоким риском смерти в раннем периоде. Чтобы АВ-блокада возникла при переднем ИМ пST, необходимо развитие крупноочагового и распространенного повреждения миокарда ЛЖ и МЖП, и пациент часто умирает от сердечной недостаточности.

В таких случаях нарушение проводимости связано с вовлечением в процесс пучка Гиса, расположенного внутри МЖП. Поэтому вторичный водитель ритма, ответственный за активацию желудочков, будет расположен вне специализированной проводящей системы, в жизнеспособном миокарде желудочков.

Выскальзывающий ритм, генерируемый этим вторичным водителем ритма, чаще всего будет иметь неприемлемо низкую частоту <40 уд./мин (так как врожденный автоматизм расположенных вне специализированной проводящей системы клеток обычно низок), а желудочковые комплексы будут широкими, поскольку активация желудочков будет замедленной.

Такой медленный ритм плохо переносится пациентом с обширным поражением миокарда желудочка, и нередко будут развиваться непредсказуемые эпизоды асистолии желудочков. Поэтому при развитии АВ-блокады у больного с острым передним ИМ пST обычно необходимо проведение временной ЭКС. Если пациент переживет острый период болезни, АВ-блокада часто сохраняется или рецидивирует, что может потребовать имплантации постоянного ИВР.

При распространенном переднем инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ пST) с вовлечением перегородки ишемическое повреждение пучка Гиса может привести к появлению на ЭКГ картины блокады его левой или правой ножки. Возникновение блокады левой ножки обычно свидетельствует об обширном некрозе миокарда, сопровождающемся тяжелой дисфункцией ЛЖ и ассоциированном с неблагоприятным прогнозом.

Блокада правой ножки пучка Гиса может развиться при менее обширном инфаркте, как и блокада только передней ветви левой ножки, сопровождающаяся отклонением электрической оси сердца влево.

Пациенты, у которых развилась блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с удлинением интервала PR или комбинация блокады правой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца влево и удлинением интервала PR, имеют обширное поражение проводящей системы сердца; в таких случаях тактику ведения следует обсудить с более опытными коллегами, поскольку может потребоваться профилактическая установка временного ИВР, что позволит избежать выполнения этой манипуляции у пациента с нарушенной гемодинамикой при внезапном развитии полной АВ-блокады или появлении медленного выскальзывающего ритма.

- Читать далее "АВ-блокада I степени при инфаркте миокарда"

1. Периинфарктные аритмии - причины, варианты
2. Суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы при инфаркте миокарда
3. Синусовая тахикардия при инфаркте миокарда
4. Фибрилляция и трепетание предсердий при инфаркте миокарда
5. Идиовентрикулярный ритм при инфаркте миокарда
6. Желудочковая тахикардия при инфаркте миокарда
7. Фибрилляция желудочков (ФЖ) при инфаркте миокарда
8. Синусовая брадикардия при инфаркте миокарда
9. Нарушения проводимости при инфаркте миокарда
10. АВ-блокада I степени при инфаркте миокарда