Дифференциация тахикардии с широкими комплексами QRS. Причины желудочковой тахикардии
Каков дифференциально-диагностический ряд при тахикардии с широкими комплексами QRS? При наличии такой тахикардии необходимо дифференцировать:
- Желудочковую тахикардию (ЖТ) (мономорфную или полиморфную)
- Суправентрикулярную тахикардию с аберрантным проведением или предсуществующей блокадой ножки пучка Гиса
- СВТ с участием дополнительных проводящих путей (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
- Токсические воздействия (дигоксин и другие препараты), гиперкалиемия
- Пейсмейкер-зависимая тахикардия
- Телеметрические артефакты
Без сомнения, при неясном диагнозе тахикардия с широкими QRS всегда должна рассматриваться как желудочковая, пока не доказано обратное. Термином «желудочковая тахикардия» обозначается три и более последовательных желудочковых комплекса, источником которых является ткань желудочков.
Каков физиологический субстрат желудочковой тахикардии?
Это зависит от клинического сценария, однако самым частым является механизм повторного входа (re-entry), вторым по частоте - патологический автоматизм.
Какая болезнь сердца чаще всего является фактором, предрасполагающим к возникновению желудочковой тахикардии?
ИБС и ишемия миокарда. Желудочковая тахикардия в группе больных с острой ишемией миокарда и в острейшем периоде ИМ обусловлена увеличением желудочковой эктопии вследствие повышения автоматизма (в результате нарушения функции Na+-K+-Hacoca, увеличения внутриклеточной концентрации кальция, тканевого ацидоза и локального высвобождения катехоламинов). После инфаркта у пациентов с ишемической кардиомиопатией может наблюдаться рецидивирующая устойчивая мономорфная ЖТ.
В таких случаях источником желудочковой тахикардии является постинфарктный рубец, в котором островки инфарцированной ткани окружены прослойками сохранивших функциональность кардиомиоцитов, что является субстратом для возникновения круга повторного входа волны активации (re-entry).
Может ли желудочковая тахикардия наблюдаться при других неишемических заболеваниях сердца?
Желудочковая тахикардия, связанная с рубцеванием миокарда, может наблюдаться при любых других неишемических заболеваниях, обусловленных воспалением или инфильтрацией сердечной мышцы. Типичными примерами таких заболеваний является саркоидоз и болезнь Шагаса. У пациентов с аритмогенной дисплазией ПЖ вследствие его жировой инфильтрации образуются неактивирующиеся островки миокарда, которые также могут стать анатомическим субстратом для формирования круга re-entry.
Рубцы миокарда, способные служить субстратом для желудочковой тахикардии re-entry могут сформироваться и после хирургической коррекции врожденных аномалий сердца. ДКМП также может привести к образованию круга re-entry в ткани проводящей системы сердца (так называемые re-entry на уровне ножки пучка Гиса), когда правая и левая ножки пучка Гиса начинают проводить импульсы в анте- и ретроградном направлении (реже - в обратном направлении). Причиной для возникновения re-entry, вероятно, может стать любое органическое поражение сердца.
Может ли желудочковая тахикардия наблюдаться при отсутствии органического поражения сердца?
Да. Мономорфная желудочковая тахикардия может наблюдаться в двух различных клинических ситуациях при отсутствии органического поражения сердца. Один из типов такой тахикардии - это ЖТ выходного тракта. При данном состоянии ЖТ в типичных случаях развивается во время или сразу после нагрузки или обстоятельств, вызывающих существенное увеличение экскреции катехоламинов. Считается, что данный тип ЖТ запускается вследствие триггерной активности в виде задержанных постдеполяризационных потенциалов, обычно возникающих в условиях перегрузки кардиомиоцита кальцием.
Чаще всего источник этой тахикардии находится в области выходного тракта ПЖ, однако изредка он может локализоваться в области выходного тракта ЛЖ и даже в створках аортального клапана. Вторым типом ЖТ, наблюдающейся при отсутствии органического поражения сердца, является идиопатическая фасцикулярная ЖТ (также известная под названием верапамилчувствительной ЖТ, или ЖТ Belhassen). Обычно она наблюдается у здоровых молодых лиц с нормальным сердцем. Картина ЭКГ соответствует блокаде правой ножки или передней ветви левой ножки пучка Гиса, поскольку ее источник локализуется в левой задней ветви пучка Гиса.
Обе указанные разновидности желудочковой тахикардии поддаются лечению с помощью абла-ции аритмогенного очага, которая выполняется после картирования электрического поля сердца.
К возникновению желудочковой тахикардии могут приводить также первичные электрофизиологические расстройства. Так, семейные случаи удлиненного интервала QT часто сопровождаются возникновением полиморфной ЖТ (как и укороченный интервал QT). При синдроме Бругада развивается первичная фибрилляция желудочков. При мутации рианодиновых рецепторов развивается катехоламинергическая полиморфная или двунаправленная ЖТ, которая чаще индуцируется физической нагрузкой.
- Читать далее "ЭКГ признаки желудочковой тахикардии"
Оглавление темы "Нарушения ритма сердца":- Что такое суправентрикулярная тахикардия? Диагностика
- Причины суправентрикулярной тахикардии. Что такое скрытое проведение?
- Лечение суправентрикулярной тахикардии. Нужна ли антитромботическая терапия?
- Признаки суправентрикулярной тахикардии с широкими комплексами QRS
- Дифференциация тахикардии с широкими комплексами QRS. Причины желудочковой тахикардии
- ЭКГ признаки желудочковой тахикардии
- Что такое torsade de pointes? Методы купирования острого периода желудочковой тахикардии
- Аблация желудочковой тахикардии. Показания
- Каковы дозировки амиодарона? Побочные эффекты
- Применение лидокаина, соталола, пропафенона. Дозировки, побочные эффекты