Экссудативный перикардит может развиваться после сухого, плохо леченного или возникать как первичное заболевание. Если количество экссудата невелико, а в нем содержится большое количество фибрина, нити последнего, образующиеся между листками перикарда, растягиваясь при каждом сокращении сердечной мышцы, заполняют полость перикарда, могут со временем окутывать всё сердце, образуя «волосатое сердце» - cor villosum.
Позже здесь же могут образовываться спайки между листками перикарда, развиваться адгезивный перикардит.

При объективном обследовании больных выявляется также ослабление верхушечного толчка, иногда он может вообще не определяться, особенно в положении лежа. Иногда верхушечный толчок определяется выше обычного, даже в III—IV межреберье (сердце «всплывает»). Относительная сердечная тупость смещается кнаружи, особенно слева, вплоть до подмышечных линий, а справа - до среднеключичной линии.

Характерно, что у больных экссудативным перикардитом границы сердечной тупости могут существенно изменяться в зависимости от положения тела: сидя или стоя зона притупления расширяется внизу, а суживается у основания сердца; лежа из-за смещения экссудата вверх площадь притупления расширяется у основания сердца и суживается у его верхушки.

При заполнении полости перикарда выпотом перикардиальный листок оттесняются кнаружи от мышцы сердца, в результате чего верхушечный толчок определяется существенно медиальнее наружной линии сердечной тупости. Это расстояние тем больше, чем значительнее объем экссудата в полости перикарда.

В малом круге, в легких также может возникать дефицит кровотока из-за недостаточного притока крови к правым отделам сердца. На фоне большого объема экссудата в перикардиальной полости может изменяться кровообращение в большом круге в зависимости от фазы дыхания.

При накоплении в полости перикарда большого количества экссудата возможно появление ряда симптомов со стороны легких. Так, у таких больных на задней поверхности грудной клетки при перкуссии ниже угла левой лопатки можно определить укорочение перкуторного звука. В области притупления дыхание может стать ослабленным, иногда с бронхиальным оттенком. Здесь же бывает усилено голосовое дрожание (симптом Эварта-Оппольцера).

Данный симптомокомплекс обусловлен коллабированием нижней доли левого легкого большим объемом перикардиального экссудата. При значительном наклоне туловища больного вперед жидкость в полости перикарда, смещаясь кпереди, уменьшает сдавление нижней доли левого легкого, в результате его коллабирование уменьшается или исчезает совершенно. Такая же положительная динамика будет наблюдаться при уменьшении объема экссудата под влиянием консервативного лечения или после пункции перикарда.

При этом исчезнет укорочение перкуторного звука ниже угла лопатки, сначала появятся влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация (симптом Пена), затем постепенно аускультативные данные нормализуются.

В последние годы с широким внедрением ультразвуковых методов исследования варианты экссудативного перикардита с накоплением большого количества выпота, естественно, встречаются значительно реже.

Тампонада может возникать остро, в течение нескольких минут (травмы, ранения, разрывы сердца), но чаще развивается постепенно. Она проявляется выраженной, нарастающей одышкой, до 40-60 дыханий в минуту, появлением частого малого наполнения и напряжения, плохо поддающегося подсчету, часто нитевидного пульса.

Больные возбуждены, испытывают страх смерти, периодически могут терять сознание. Кожные покровы холодные, цианотичны, покрыты холодным липким потом.

Следует иметь в виду, что некоторое снижение наполнения пульса на высоте глубокого вдоха, но не в такой степени, как при перикардите, может наблюдаться и в норме.

Застойных явлений в легких при этом не бывает из-за сниженного кровенаполнения правых отделов сердца. Более того, наличие застойных хрипов в легких противоречит диагнозу тампонады сердца.

При электрокардиографическом исследовании больных экссудативным перикардитом чаще определяется сниженный вольтаж всех зубцов, могут выявляться изменения зубца Т, реже смещение сегмента ST. В некоторых случаях при тампонаде сердца наблюдается электрическая альтернация, которая, полагают, обусловлена колебаниями положения сердца в перикардиаль-ной сумке (качающееся сердце). Указанный феномен относится к относительно редким вариантам тампонады.

Ультразвуковое исследование сердца может подтверждать тампонаду сердца: выявляются уменьшение размеров его полостей, переполнение печеночных вен, иногда - пролапс створок митрального клапана, которые исчезают после разгрузочной пункции полости перикарда. При тампонаде сердца обнаруживают также прогибание стенки правого желудочка, его диастолический коллапс, который заключается в том, что в диастолу стенка правого желудочка прижимается к межжелудочковой перегородке.

На вдохе размеры правого желудочка могут увеличиваться, а левого - уменьшаться. На выдохе, наоборот, увеличиваются размеры левого желудочка и уменьшаются - правого. Указанные УЗИ изменения являются, по сути, эквивалентом парадоксального пульса.

Однако УЗИ-признаки тампонады не столь информативны, как клинические симптомы. В диагностике тампонады сердца предпочтение отдается общеклиническим данным.

Тампонада сердца является абсолютным показанием для неотложной помощи, пункция перикарда должна проводиться немедленно по жизненным показаниям.
Рентгенологическая диагностика эссудативного перикардита часто является запоздалой, так как надежное выявление жидкости в его полости наблюдается при объеме не менее 200-250 мл.

Наиболее информативно в настоящее время эхокардиографическое исследование. УЗИ позволяет устанавливать начальные формы перикардита, прежде недоступные для диагностики. При этом в полости перикарда нередко выявляются небольшие по объему, обычно спонтанно проходящие выпоты (не воспалительный экссудат). УЗИ дали основание сделать вывод, что не всегда сухой перикардит является начальной формой перикардита.

Исключительно ценным в диагностическом и лечебном плане является пункция перикардиальной полости с последующим лабораторным исследованием пунктата. При извлечении из полости перикарда жидкости всегда следует провести ее цитологическое исследование, проводить бактериологические, иммунологические и биохимические пробы, а при бактериальном перикардите необходимо определить характер микрофлоры, чувствительность к ней антибиотиков.

Однако опасность осложнений при недостаточно квалифицированном выполнении перикардиоцентеза, а, возможно, и инертное отношение к диагностике и лечению перикардитов у части врачей зачастую определяют более консервативную тактику, ограничивающуюся анализом вышеуказанных данных без проведения перикардиоцентеза. Показаниями для пункции перикарда считаются:
• тампонада сердца (жизненные показания, проводится срочно);
• гнойный экссудат, рассасывание которого затягивается (лечебно-диагностическая пункция);
• выпотной перикардит, характер которого нуждается в уточнении (диагностическая пункция).

При прочих равных условиях следует иметь в виду, что раннее удаление экссудата может иметь не только диагностическое, но и лечебное значение, в частности, вследствие удаления богатого фибрином экссудата уменьшается вероятность развития в последующем спаечного процесса.

- Читать далее "Адгезивный перикардит - клиника, диагностика"

1. Эксудативный перикардит - клиника, диагностика
2. Адгезивный перикардит - клиника, диагностика
3. Бактериальные и вирусные перикардиты - клиника, диагностика
4. Ревматические, уремические, посттравматические перикардиты - клиника, диагностика
5. Гидроперикард и перикардиальные кисты - клиника, диагностика
6. Опухоли сердца - клиника, диагностика
7. Лечение перикардита - пункция перикарда
8. Сердечная недостаточность - определение, эпидемиология
9. Причины и механизмы развития сердечной недостаточности
10. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) при сердечной недостаточности