Антитромбоцитарная терапия после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Прием аспирина
Высокие дозы аспирина (от 162 до 325 мг/сут.) необходимо назначать в следующих клинических ситуациях:
- После имплантации ГМС - как минимум на протяжении 1 мес.
- После имплантации СЛП, содержащего сиролимус, - на протяжении 3 мес.
- после имплантации СЛП, содержащего паклитаксел, - на протяжении 6 мес.
По истечении указанного срока все пациенты независимо от вида стента должны получать аспирин в низких дозах (75-162 мг/сут.).
Как минимум на протяжении 1 мес. после имплантации ГМС и на протяжении 12 мес. после имплантации СЛП пациент должен получать клопидогрель в дозе 75 мг/сут. Необходимость более продолжительного приема клопидогреля у пациентов с имплантированным СЛП обусловлена постепенностью высвобождения действующего антипролиферативного средства, что ведет к замедлению эндотелизации стента и повышению риска позднего тромбоза.
В разных работах исследовалась значимость различных нагрузочных доз клопидогреля. Последние данные свидетельствуют о том, что, в сравнении с нагрузочной дозой 300 мг, применение более высоких стартовых доз препарата (600 и 900 мг) позволяет добиться более раннего (2 ч против 6-10 ч) и более мощного ингибирования агрегации тромбоцитов с меньшей вариабельностью эффекта у пациентов.
У некоторых больных при приеме клопидогреля в дозе 600 мг вскоре развивалась толерантность (невосприимчивость) к препарату.
Что необходимо предпринять, чтобы предотвратить преждевременное прекращение двойной антитромбоцитарной терапии?
Несмотря на то, что тромбоз стента чаще всего развивается в течение 1 мес. после его имплантации, описано немало случаев позднего и очень позднего тромбоза, особенно среди пациентов, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием. Преждевременная отмена антитромбоцитарной терапии существенно увеличивает риск ретромбоза стента с соответствующими катастрофическими последствиями (ИМ и летальный исход).
Факторами, способствующими преждевременному отказу от приема тиенопиридинов, являются относительно высокая цена препарата, недостаточная просвещенность пациента и медицинских работников относительно важности продолжения терапии, а также необходимость прекращения лечения перед различными некардиальными вмешательствами. Для того чтобы избежать преждевременного прекращения терапии тиенопиридинами, рекомендуется следующее.
- Пациентам необходимо четко разъяснить целесообразность непрерывной антитромбоцитарной терапии и возможные негативные последствия ее прекращения. Больных следует проинструктировать о том, что при развитии кровоточивости или получения совета другого врача о прекращении приема препаратов им необходимо прежде всего связаться со своим кардиологом.
- Медицинские работники, производящие инвазивные или хирургические процедуры и опасающиеся периоперационных кровотечений, должны помнить, что преждевременное прекращение антитромбоцитарной терапии тиенопиридинами сопряжено с катастрофическим риском. Для обсуждения оптимальной стратегии ведения пациента эти специалисты должны также связаться с кардиологом пациента.
- До тех пор пока пациент не получит требующийся курс терапии клопидогрелем (т.е. на протяжении 12 мес. после чрескожного коронарного вмешательства с использованием СЛП, при условии, что отсутствует высокий риск кровотечения, или в течение 1 мес. после имплантации ГМС), необходимо воздержаться от выполнения плановых хирургических вмешательств с высоким риском кровотечения в периоперационном периоде.
- У пациентов, которым был имплантирован стент с лекарственным покрытием и которые нуждаются в выполнении процедур, требующих обязательной отмены терапии тиенопиридинами, необходимо продолжить прием аспирина и как можно раньше после операции возобновить прием клопидогреля.
Как необходимо вести пациента с имплантированным стентом с лекарственным покрытием, который нуждается в выполнении срочного некардиального хирургического вмешательства? Если это возможно, то выполнение плановых вмешательств необходимо отложить до тех пор, пока пациент, которому был имплантирован стент с лекарственным покрытием, не закончит годичный курс двойной антитромбоцитарной терапии.
В периоперационном периоде прием аспирина не должен прерываться (если только не возникнет клинически значимое кровотечение); также крайне желательно продолжить прием и клопидогреля. В том случае, если прием клопидогреля был все же прекращен, применение гепарина или короткодействующих ингибиторов IIb/IIIа рецепторов, как правило, не рекомендуется. Это обусловлено отсутствием доказательств и обоснованных суждений о том, как поведут себя тромбоциты после прекращения инфузии (особенно в отсутствие приема аспирина и/или клопидогреля).
Хирургическое вмешательство у таких пациентов необходимо выполнять в медицинских учреждениях, где круглосуточно имеется возможность проведения катетеризации сердца на случай развития тромбоза стента. Тромболитическая терапия малоэффективна, так как формирование тромба в этих случаях в основном определяется тромбоцитами.
- Читать далее "Показания к коронарному шунтированию. Эффективность"
Оглавление темы "Тактика при ишемической болезни сердца":- Осложнения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Варианты
- Лечение осложнений чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Тактика
- Антитромбоцитарная терапия после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Прием аспирина
- Показания к коронарному шунтированию. Эффективность
- Отличия коронарного шунтирования на остановленном и работающем сердце
- Как выполняется кардиоплегия? Методика
- Эффективность коронарного шунтирования внутренней грудной артерией, аутовенозным шунтом
- Осложнения коронарного шунтирования. Медиастинит, инсульт
- Наблюдение за пациентами после коронарного шунтирования. Частота рецидивов
- Причины сердечной недостаточности. Объем обследования при СН