Показания к коронарному шунтированию. Эффективность

Показания к коронарному шунтированию. Эффективность

У пациентов, не имеющих клинических проявлений, показанием к коронарному шунтированию класса I является наличие значимого стеноза ствола левой коронарной артерии или его эквивалента, а также трехсосудистое поражение коронарного русла.

При наличии клинических симптомов и документированной ишемии миокарда показаниями к коронарному шунтированию класса I считаются двухсосудистое поражение с вовлечением проксимальных отделов левой передней нисходящей артерии (ЛПНА), а также одно- или двухсосудистое поражение без вовлечения ЛПНА при больших размерах зоны ишемии миокарда.

Кроме того, коронарное шунтирование необходимо рассматривать в качестве одного из вариантов лечения при изолированном поражении проксимальных отделов ЛПНА, а если при этом оказывается ишемизированной большая зона миокарда передней стенки ЛЖ, то изолированное поражение ЛПНА рассматривается в качестве показания к коронарному шунтированию класса I. Наконец, первичную хирургическую реваскуляризацию необходимо рассматривать как возможность лечения после ИМ в тех случаях, когда ЧКВ не может быть выполнено или оказалось неудачным, а также у пациентов с сохраняющимися признаками ишемии.

При определении показаний к коронарному шунтированию после трансмурального ИМ необходимо учитывать наличие механических осложнений заболевания (ДМЖП, острая митральная регургитация вследствие разрыва сосочковой мышцы и псевдоаневризма свободной стенки ЛЖ).

Каковы сравнительные результаты коронарного шунтирования и медикаментозной терапии ИБС? Одними из первых крупных проспективных рандомизированных исследований, в которых проводилось сравнение результатов коронарного шунтирования и медикаментозной терапии, были три испытания, предпринятые в конце 1970-х годов: кооперативное исследование VA, ECSS и CASS. Долгосрочное преимущество хирургического метода лечения над медикаментозной терапией было продемонстрировано в группах пациентов со стенозом ствола левой коронарной артерии, поражением с вовлечением левой передней нисходящей артерии и с многососудистым поражением коронарного русла.

Каковы сравнительные результаты коронарного шунтирования и коронарного стентирования? ARTS было наиболее крупным исследованием, в котором проводилось сопоставление результатов коронарного шунтирования и коронарного стентирования с помощью голометаллического стента у пациентов: 1) с ФВ ЛЖ <30% и 2) при наличии консенсуса между хирургом и кардиологом относительно наличия показаний к одному из вмешательств. Было показано, что в группе пациентов, подвергнутых коронарному шунтированию, 1-, 2- и 5-летняя выживаемость была лучше.

Внедрение стентов с лекарственным покрытием привело к снижению частоты осложнений, обусловленных рестенозом, однако на сегодняшний день имеется весьма ограниченное количество данных, касающихся прямого сравнения результатов коронарного стентирования с помощью стентов с лекарственным покрытием и коронарного шунтирования. В результате анализа сведений, содержащихся в базе данных New York state cardiovascular registry databases, было установлено, что у пациентов с двух- и трехсосудистым поражением через 3 года после вмешательства коронарное шунтирование имело преимущество перед имплантацией стентов с лекарственным покрытием.

В настоящее время проводится исследование ARTS II, в котором пациенты рандомизируются к выполнению коронарного шунтирования или установке стентов с лекарственным покрытием. Промежуточные данные к концу 1 -го года наблюдения свидетельствуют об отсутствии различий между группами по частоте общих конечных точек.

У кого из пациентов коронарное шунтирование может оказаться наиболее полезным? Решение о хирургическом вмешательстве основывается на всесторонней оценке состояния пациента. Несмотря на то что особенности его коронарной анатомии могут вполне определенно указывать на необходимость шунтирования, для комплексного анализа соотношения пользы и риска планирующегося вмешательства следует учитывать все имеющиеся сопутствующие состояния.

Нужно помнить, что такие факторы, как почечная недостаточность, периферический атеросклероз, недавно перенесенный ИМ или инсульт, наличие коронарного шунтирования и неотложный характер вмешательства способствуют увеличению периоперационной смертности. С анатомической точки зрения, коронарное шунтирование прежде всего показано при поражении ствола левой коронарной артерии, вовлечении проксимальных отделов передней нисходящей артерии, трехсо-судистом поражении и при наличии поражений, которые не могут быть подвергнуты ангиопластике с последующим стентированием.
Кроме того, наличие сахарного диабета или снижение сократимости (ФВ) ЛЖ также являются факторами, делающими хирургический метод реваскуляризации более предпочтительным.

- Читать далее "Отличия коронарного шунтирования на остановленном и работающем сердце"

Оглавление темы "Тактика при ишемической болезни сердца":