1. Желудочковая тахикардия. Термин «желудочковая тахикардия» включает все быстрые ритмы (три или несколько комплексов), возникающие дистальнее области разветвления пучка Гиса, за исключением трепетания желудочков и фибрилляции. Первый из комплексов QRS является преждезременным импульсом и почти всегда желудочковой экстрасистолой.
Три электрофизиологических механизма лежат в основе желудочковой тахикардии: reentry, аномальный автоматизм и триггерная активность.

Механизм reentry включает.
а. Микро-reentry, который эквивалентен последовательности желудочковых экстрасистол по типу reentry. Этот механизм является, возможно, причиной большинства типичных хронических рецидивирующих желудочковых тахикардии (широкий мономорфный комплекс QRS с частотой сердечных сокращений 130—200 в 1 мин).

б. Макро-reentry с контуром, который включает большие аневризматические или инфарцированпые области (в этом случае комплексы QRS являются часто полиморфными, а частота сердечных сокращений нерегулярной), или зона с большим числом волокон Пуркинье с вовлечением миокарда в контур или без него. Реже в контур желудочковой проводящей системы бывают включены два или несколько пучков.

Тот факт, что желудочковая тахикардия может провоцироваться и поддерживаться внешней стимуляцией желудочков, говорит в пользу reentry механизма. Следует вспомнить, что трудно определить критерии для контура, который включает два или несколько пучков проводящей системы, и что не существует точной границы между эктопическим очагом и микро-reentry.

Fontaine показал, что у больных с измененным правым желудочком имеются зоны замедленной деполяризации (поздние потенциалы), которые вызывают приступы желудочковой тахикардии с картиной блокады левой ножки пучка Гиса под воздействием повторного возбуждения (внутрижелудочковой reentry). Недавно было показано, что такое же явление замедленной деполяризации может быть показателем желудочковой тахикардии, хотя оно наблюдалось у больных с ангиографйчески подтвержденными нарушениями сократительной функции с желудочковой тахикардией или без нее.

Однако поздние потенциалы редко выявляются у здоровых людей или у людей без сложных желудочковых эктопий. Поздние потенциалы имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность при выявлении больных с высоким риском злокачественных аритмий. Для выявления возможной прогностической значимости поздних потенциалов без достоверной желудочковой тахикардии или фибрилляции необходимы долгосрочные исследования.

Эктопический очаговый механизм, ответственный за медленную желудочковую тахикардию (около 100 в 1 мин или менее), которую было бы правильнее назвать ускоренным идиовентрикулярным ритмом, наблюдается на острой фазе инфаркта миокарда. В этих случаях имеется увеличение автоматизма в зоне желудочковой сети Пуркинье. Гипотеза эктопического очага также объясняет по крайней мере некоторые типы быстрых желудочковых тахикардии, наблюдаемых при остром инфаркте миокарда, а также редко встречающиеся парасистолические тахикардии.

Экспериментально было показано, что желудочковые аритмии, которые появляются сразу же после острой окклюзии коронарной артерии, являются причиной reentry, в то время как те, что появляются спустя 6 ч, создаются повышенным автоматизмом или триггерной активностью. Последняя является причиной некоторых желудочковых аритмий, которые появляются при интоксикации дигиталисом и некоторых формах, связанных с медленными кальциевыми каналами, которые могут быть преодолены с помощью верапамила, а также при некоторых аритмиях, возникающих спонтанно на второй фазе экспериментальной ишемии.

Наконец, имеются желудочковые тахикардии, которым нет четкого объяснения, хотя в случае ритма типа «пируэт» аргументов в пользу механизма reentry гораздо больше, чем в пользу эктопического очага, в то время как любой механизм может вызвать двухнаправленную тахикардию желудочкового происхождения.

Хотя первоначально считалось, что область возникновения желудочковой тахикардии может быть определена по конфигурации комплекса QRS, позднее было показано, что, в частности, у больных с выраженным заболеванием сердца (например, при аневризме желудочка) картина тахикардии часто является плеоморфной с резким или постепенным изменением при переходе от картины блокады правой ножки к картине блокады левой ножки пучка Гиса. Это может быть объяснено, если допустить, что одна и та же форма тахикардии может определяться различными путями внутрижелудочкового распределения.

Полиморфные тахикардии могут быть одноочаговыми с проводимостью по различным путям или многоочаговыми политопными. Вот почему нельзя достоверно определить источник возникновения тахикардии по данным ЭКГ.

- Читать далее "Классификация желудочковых тахикардий. Клиника желудочковых тахикардий"