При наличии фибрилляции предсердий иногда трудно определить, являются преждевременные, широкие комплексы QRS результатом аберрантности или желудочковой эктопии. Как следствие скрытой проводимости зубца f в АВ узле меняется рефрактерный период в этой структуре. Такая ситуация делает критерий Goaux — Ashman, такой полезный при синусовом ритме, ненадежным, поскольку аберрантные комплексы QRS неотвечают требованиям этого критерия в противоположность неаберрантным комплексам.

С другой стороны, устойчивые явления аберрантности возникают нечасто. Дифференциальный диагноз между широкими комплексами как следствие аберрантности или эктопии представляет собой не только академический, а и прогностический и терапевтический интерес. Недавно было показано, что большая часть широких комплексов (>90%) при фибрилляции предсердий являются эктопическими. В соответствии с этим исследованием можно сформулировать следующие электрокардиографические критерии:

а) картина блокады левой ножки пучка Гиса;
б) картина блокады правой ножки пучка Гиса с монофазным зубцом R в отведении V1 или rS или QS в отведении W,
в) последовательность цикла «короткий — длинный;
г) AQRS аномального комплекса во фронтальной плоскости направлена вправо и вверх. Интервал сцепления и критерий Goaux — Ashman не способствуют диагнозу и картина блокады, правой ножки пучка Гиса с зубцом rsR' в отведении V1 и qRs в отведении V6 является очень специфичной для наджелудочковой проводимости с аберрантностью.. В сомнительных, случаях гисограмма помогает выявить, являются широкие комплексы QRS наджелудочковыми или желудочковыми.

Быстрый наджелудочковый ритм

Фибрилляция предсердий. Это быстрый, неравномерный и несинхронизированныи ритм предсердий не способный создать эффективные сокращения предсердий. Она обычно начинается с одного или нескольких очень ранних предсердных экстрасистол, совпадающих с уязвимым периодом в предсердиях. В этот период в результате, изменений в восстановлении возбудимости в предсердных волокнах формируются многочисленные фронты активации с помощью механизма последовательного повторного возбуждения волокон (микро-reentry), активирующего более или менее большие области предсердий (зубцы f).

Изменения предсердной проводимости в значительной степени способствуют возникновению фибрилляции; на устойчивость фибрилляции влияет тот факт, что предсердия большие, а контуры проведения маленькие. Многие зубцы f произвольно блокируются в АВ узле, вызывая неравномерную реакцию желудочков. С помощью внутриполостной ЭКГ было показано, что в предсердии имеются небольшие области с организованной электрической активностью. Организованную, но неравномерную электрическую активность иногда называют грубой фибрилляцией, или фибриллотрепетанием.

1а. ЭКГ характеристика. Электрокардиографическая характеристика фибрилляции предсердий такова.
а. Конфигурация предсердных зубцов: отсутвие зубцов Р, которые заменены многочисленными зубцами f разнообразной амплитуды и конфигурации с частотой 400—700 в 1 мин. У больных с тяжелым фиброзом предсердный зубец f часто плохо виден и необходимо максимально увеличить запись или применить специальные методы для их выявления.

б. Неравномерная реакция желудочков: в основном это является результатом различной степени проникновения зубцов f в АВ узел (скрытая проводимость изменяет рефрактерный период в этой структуре и создает неравномерную блокаду зубцов f).

в. Конфигурация и частота комплексов QRS: конфигурация комплексов QRS является результатом проведем ния зубцов f и сходна с той, что наблюдается при синусовом ритме (обычно узкая, но иногда и широкая, если имеет место блокада ножек пучка Гиса). Она может быть иной, потому что увеличение средней частоты сокращений желудочков и явление скрытой проводимости предрасполагают к аберрантности всех импульсов (устойчивая аберрантность, см. выше) или только отдельных импульсов, к блокаде левой ножки пучка Гиса или к преждевременному возбуждению желудочков различной степени. Преждевременные аберрантные импульсы следует отличать от желудочковых экстрасистол, что не всегда легко. Широкие комплексы QRS при фибрилляции предсердий чаще являются результатом эктопии. В любом случае гисограмма может устранить всякие сомнения относительно того, являются они наджелудочковыми или желудочковыми.

Частота нормальной желудочковой реакции обычно выше (160 вместо 120 в 1 мин), чем основного синусового ритма, и замедляется с помощью лекарственных препаратов, которые блокируют АВ проводимость (дигиталис, бета-блокаторы, амиодарон и др.). Самая высокая частота сердечных сокращений отмечается у больных с гипертиреоидизмом, а самая медленная — при спонтанно или фармакологически депрессированной АВ проводимости.

- Читать далее "Медленный регулярный ритм желудочков. Конфигурация комплекса QRS при фибрилляции предсердий"