Кровоснабжение головного мозга: анатомия, топография

Головной мозг кровоснабжается парными позвоночной (a. vertebralis) и внутренней сонной (а. carotis interna) артериями, соединяющимися в полости черепа и образующими артериальный круг большого мозга (cirulus arteriosus cerebri, виллизиев круг).

Две позвоночные артерии заходят в полость черепа через большое затылочное отверстие. В полости черепа левая и правая позвоночные артерии соединяются и на нижней поверхности моста образуют базилярную артерию (a. basilaris).

Левая и правая внутренние сонные артерии входят в полость черепа через сонные каналы.

а) Позвоночная артерия. Позвоночная артерия начинается от первого отдела подключичной артерии (a. subclavia) в нижней области шеи и направляется вверх через поперечные отверстия верхних шести шейных позвонков. Каждая позвоночная артерия входи? в полость черепа через большое затылочное отверстие и отдает маленькую менингеальную ветвь.

Продолжаясь вперед, позвоночная артерия дает три дополнительных ветви перед соединением ее с одноименной артерией и формированием базилярной артерии:

- Одна ветвь соединяется с одноименной артерией противоположной стороны с последующим образованием непарной передней спинномозговой артерии (a. spinalis anterior), которая спускается и ложится в переднюю срединную щель спинного мозга. - Вторая ветвь называется задняя спинномозговая артерия (a. spinalis posterior). Она направляется назад вокруг продолговатого мозга и затем спускается на заднюю поверхность спинного мозга в область задних корешков. Различают две задние спинномозговые артерии, каждая на своей стороне (несмотря на го, что задние спинномозговые артерии могут начинаться непосредственно от позвоночных артерий, чаще они отходят от задней нижней мозжечковой артерии).

- Непосредственно перед тем, как две позвоночные артерии соединяются, от них отходит задняя нижняя мозжечковая артерия (a. inferior posterior cerebelli).

Базилярная артерия следует вверх вдоль вен тральной поверхности моста. По своему ходу она отдает ряд ветвей: переднюю нижнюю мозжечковую артерию (a. inferior anterior cerebelli), несколько маленьких артерий моста (аа. pontis), верхнюю мозжечковую артерию (a. superior cerebelli). Базилярная артерия заканчивается бифуркацией на две задние мозговые артерии (аа. cerebri posteriores).

б) Внутренняя сонная артерия. Две внутренние сонные артерии отходят, как терминальные ветви общих сонных артерий. Они направляются вверх к основанию черепа, где входят в сонной канал.

В полости черепа каждая внутренняя сонная артерия отдает глазную артерию (a. ophthalmicа), заднюю соединительную артерию (a. conwwnicans posterior), среднюю мозговую артерию (a. cerebri media) и переднюю мозговую артерию (a. cerebri anterior).

в) Артериальный круг большого мозга. Артериальный круг большого мозга (виллизиев круг) образуется на основании головного мозга путем соединения сосудов вертебро-базилярной системы и ветвей внутренней сонной артерии. Этот артериальный межсистемный анастомоз формируется в результате:

- соединения левой и правой передних мозговых артерий через переднюю соединительную артерию;

- соединения внутренней сонной артерии каждой стороны с задней мозговой артерией посредством задней соединительной артерии.

д) В клинике: инсульт. Инсульт, или нарушение мозгового кровообращения, определяется как прерывание поступления крови к головному мозгу или его стволу, что приводит к нарушению неврологических функций, длящихся более 24 ч. При тран-зиторной ишемической атаке или микроинсульте неврологические нарушения регрессируют в течение 24 ч. На основе этиологических факторов, приводящих к развитию нарушения мозгового кровообращения, различают ишемический и геморрагический инсульты. В свою очередь, ишемические инсульты подразделяются на вызванные образованием тромбов либо эмболов. Последние на сегодняшний день являются наиболее частой причиной инсульта. Основной причиной появления эмболов служат атеросклеротические бляшки в сонных артериях, которые отрываются, мигрируют и блокируют маленькие интракраниальные сосуды.

Факторами риска в развитии инсульта являются сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, артериальная гипертензия и курение. У молодых пациентов причинами инсульта могут быть нарушения в системе свертываемости крови, применения оральных контрацептивов и употребление запрещенных наркотических веществ, таких как кокаин.

Симптомы инсульта зависят от локализации очага нарушения перфузии головного мозга. Общие проявления острого нарушения мозгового кровообращения проявляются в виде быстрого наступления гемипареза, потери чувствительности, нарушения полей зрения, дизартрии, атаксии и потери сознания.

Инсульт — экстренная неврологическая ситуация. Поэтому крайне важно установить диагноз как можно раньше, чтобы начать срочные лечебные мероприятия. Введение мощных тромболитических (разжижающих кровь) препаратов в течение 3-4,5 ч после появления симптомов может восстановить мозговой кровоток и улучшить состояние пациента.

После получения клинического анамнеза и невроло гического обследования всем пациентам с подозрением на инсульт необходимо срочно провести компьютерную томографию (КТ) головного мозга. Данное диагностическое исследование необходимо для дифференциальной диагностики, например выявления геморрагических инсультов, для которых противопоказана тромболитическая терапия, и исключения других заболеваний, таких как злокачественные новообразования. При ишемическом инсульте в начале КТ может как не показывать изменений, так и показать относительно темные области низкой плотности, что соответствует области аномальной перфузии мозга. Из-за последующего отека и увеличения объема пораженный мозг теряет свой нормальный рельеф. После начала тромболитической терапии в последующие 24 ч проводят повторную КТ для выявления осложнений, таких как внутричерепное кровоизлияние.

Дополнительное диагностическое обследование при инсульте включает в себя гематологические и биохимические исследования крови с целью выявления причин, таких как гипогликемия, или скрытых нарушений свертываемости крови. Следует также проводить токсикологические исследования с целью выявления веществ, которые могут имитировать инсульт.

В полной мере неврологические нарушения могут быть выявлены при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, которая имеет более высокую разрешающую способность для получения высококонтраст-ного изображения мягких тканей по сравнению с КТ. МРТ также используется для выявления инсультов, особенно если зона поражения слишком мала для обнаружения на КТ. МРТ производится с использованием сложных комплексов программ, при помощи которых создается серия снимков в заданной последовательности. Различные серии снимков могут быть получены для оценки разнообразных анатомических и физиологических свойств мозга. Области нарушения мозгового кровообращения будут выглядеть как светлые области на серии снимков, чувствительных к жидкости (Т2-взвешенная) (рис. Б). Чтобы определить, является ли инсульт острым, получают дополнительные серии, известные как диффузионно-взвешенные изображения (DWI) (рис. В), и диаграмму видимого коэффициента диффузии (АЦП) (рис. Г). Они оценивают диффузию молекул воды в мозге. Если область аномалий кажется яркой в последовательности DWI и темной на карте АЦП, то это расценивается как ограниченная диффузия, которая совместима с острым инсультом. Эти изменения могут сохраняться в течение недели после первого инсульта.

Томография сонных и позвоночных артерий также выполняется для оценки лечения любых атеросклеротических изменений и стенозов. Это можно сделать с помощью УЗИ, КТ или, реже, МРТ

Ведение пациентов с инсультами является многопрофильным. Для стабилизации состояния пациента приоритетным является поддерживающее лечение. Важную роль в реабилитации пациентов играют коррекция неврологических нарушений, эрготерапия, физиотерапия и занятия с логопедом. Длительное применение препаратов, снижающих агрегацию тромбоцитов, таких как аспирин, и снижение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний занимают важное место во вторичной профилактике инсульта.

е) В клинике: эндартерэктомия. Эндартерэктомия — это хирургическая процедура удаления атеросклеротической бляшки из артерии.

Атеросклеротическе бляшки встречаются в субэндотелиальном слое сосудов и состоят из насыщенных липидами макрофагов и частиц холестерина. Развивающаяся атеросклеротическая бляшка в конечном итоге прорастает фиброзной соединительной тканью и кальцинируется. Бляшка обычно возникает вблизи бифуркаций сосудов, ограничивая кровоток и закрывая просвет дистальных сосудов.

При эндартерэктомии бляшка удаляется и сосуд открывается вновь. В большинстве случаев лоскут, закрывающий дефект в стенке сосуда, прошивается над отверстием в сосуде, что обеспечивает улучшенный кровоток и предотвращает сужение просвета сосуда.

ж) В клинике: внутримозговые аневризмы. Церебральные аневризмы возникают из сосудов мозгового артериального круга (Уиллиса) и их ветвей. Они обычно встречаются внутри и вокруг передней соединительной артерии, задней соединительной артерии, ветвей средней мозговой артерии, дистального конца базилярной артерии и задней нижней мозжечковой артерии.

По мере расширения аневризм они имеют значительный риск разрыва. Обычно пациенты понятия не имеют, что что-то не так. Никакие продромальные признаки или симптомы не проявляются. По мере того как аневризма разрывается, пациент жалуется на внезапную головную боль, как «громовой удар», которая вызывает жесткость шеи и может вызвать рвоту. У ряда пациентов разрыв аневризмы приводит к летальному исходу, но многие пациенты попадают в больницу, где устанавливается диагноз. Первоначальная КТ демонстрирует кровь в субарахноидальном пространстве, и это может быть связано с внутримозговым кровотечением. Дальнейшее обследование обычно включает церебральную ангиографию, которая позволяет радиологу определять положение, размер и происхождение аневризмы.

Обычно пациенты подвергаются сложной хирургии для лигирования шейки аневризмы. В последнее время радиологическое вмешательство заменило лечение некоторых аневризм, располагающихся в определенных местах. Это лечение включает в себя введение канюли в бедренную артерию с последующим размещением длинного катетера, проходящим через аорту, в системе внутренней сонной артерии и соответствующих артериях головного мозга. Кончик катетера помещается внутри аневризмы, и патологический участок как бы обматывается тонкой микропроволокой (в виде микроспирали), которая запечатывает разрыв.

- Читать далее "Венозный отток от головного мозга: анатомия, топография"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.5.2022