Коленный сустав в клинике

а) Травмы мягких тканей коленного сустава. Травмы мягких тканей коленного сустава встречаются довольно часто.

Обычно к ним относят разрывы передней и задней крестообразных связок, разрывы менисков, травмы коллатеральных связок. Могут встречаться как изолированные, так и сочетанные травмы, например разрыв передней крестообразной и коллатеральной большеберцовой связок с разрывом медиального мениска.

Любые травмы мягких тканей вокруг и внутри коленного сустава могут затрагивать сосудисто-нервный пучок. Таким образом, у пациентов с подобными травмами необходимо проводить обследование соответствующих структур.

б) Дегенеративные заболевания суставов/остеоартроз. Дегенеративные заболевания поражают различные суставы. Изменения могут возникнуть в результате избыточной нагрузки на сустав при здоровом хряще, либо при нормальной нагрузке, но изменениях в хрящевой ткани.

Обычно дегенеративным изменениям подвержены синовиальные соединения костей. Процесс называется остеоартрозом. При остеоартрозе в суставах наблюдаются изменения хрящевой и костной ткани в пределах синовиальной мембраны. Обычными рентгенологическими симптомами являются сужение суставной щели, эбурнеация (субхондральный остеосклероз), остеофиты (небольшие разрастания костной ткани) и формирование субхондральных кист. По мере прогрессирования заболевания форма сустава может изменяться, могут присоединяться существенные ограничения подвижности и сильная боль.

Наиболее часто поражения затрагивают мелкие суставы кистей и лучезапястный сустав. Из суставов нижних конечностей типично страдают тазобедренный и коленный суставы, однако схожие изменения могут возникать в предплюсне-плюсневых и плюснефаланговых суставах.

Этиология дегенеративных заболеваний суставов не до конца изучена, но прослеживается связь с наследственной предрасположенностью, зрелым возрастом (у мужчин изменения возникают более рано, чем у женщин), избыточной нагрузкой на суставы, патологиями обмена веществ. Кроме того, факторами риска являются травмы суставов и наличие заболеваний или изменений суставов.

Гистологически при остеоартрозе наблюдаются дегенеративные изменения хряща и субхондральной кости. Дальнейшая нагрузка на сустав усугубляет изменения, что в свою очередь усиливает последующие повреждения. По мере прогрессирования типичным симптомом становится боль, усиливающаяся по утрам при подъеме и к концу дня. Боль обычно обостряется при избыточной двигательной активности или непривычной нагрузке. Следствием этого являются скованность и ограничение подвижности.

Лечение начинается с изменения образа жизни с целью уменьшения болевого синдрома и обезболивания. При прогрессировании симптомов может возникнуть необходимость протезирования сустава, но несмотря на то, что оно является методом полного излечения остеоартроза, операция несет в себе риск осложнений.

К ним относятся инфицирование и отторжение протеза в краткосрочной и долгосрочной перспективе.

в) Обследование коленного сустава. До начала обследования необходимо установить причину жалоб пациента. Сбор анамнеза должен включать уточнение жалоб, симптомов и сбор информации об образе жизни пациента (уровне его физической активности). Это может стать подсказкой относительно характера травмы и возможных находок при обследовании. Например если пациент получил удар в медиальную область сустава, можно предположить, что произошел разрыв большеберцовой коллатеральной связки в связи с ее смещением наружу.

Обследование должно проводиться в том числе в положении стоя, при ходьбе и в положении лежа. Пострадавшую конечность необходимо сравнивать со здоровой.

Существует много методик и техник обследования коленного сустава, включая следующие.

1. Тесты на переднюю нестабильность:

• Тест Лахмана проводится в положении лежа. Одной ладонью врач обхватывает дистальный конец бедренной кости, другой — проксимальный конец большеберцовой кости и сгибает коленный сустав пациента до угла в 20°. При этом пятка пациента опирается на кушетку. Большой палец врача должен лежать на бугристости большеберцовой кости. Ладонью, охватывающей большеберцовую кость, врач прикладывает умеренную силу для смещения большеберцовой кости вперед относительно бедренной. Резкая остановка движения служит признаком наличия четкой конечной точки.

Если жесткой остановки не происходит, конечная точка описывается как неточная, что свидетельствует о разрыве передней крестообразной связки.

• Тест «переднего выдвижного ящика». Данный тест считается положительным в случае, когда проксимальный конец большеберцовой кости пациента может быть смещен вперед относительно бедренной кости. Пациент лежит на спине, с коленом, согнутым под углом в 90", таким образом, чтобы пятка и стопа опирались на кушетку. Врач присаживается на стопу пациента, охватывает проксимальный конец большеберцовой кости указательными пальцами, убеждается, что мышцы задней группы бедра расслаблены, и тянет большеберцовую кость вперед.

Если большеберцовую кость удается сместить, это означает разрыв передней крестообразной связки. Другие структуры, такие как медиальный мениск или менискотибиальные связки, также будут повреждены при наличии описанного симптома.

• Выявление ротационной нестабильности коленного сустава (тест латеральной смены опорной точки коленного сустава, тест Макинтоша). Существует много вариаций этого теста. Стопа пациента зажата между корпусом и локтем врача. Врач кладет одну ладонь под проксимальный конец большеберцовой кости, смещая ее вперед при выпрямленной нижней конечности. Другой ладонью давит на бедро, смещая его в обратном направлении.

Нижней конечности придается легкое положение отведения, корпус врача служит осью вращения для придания вальгусного положения. При продолжающемся давлении на большеберцовую кость и поддержании вальгус-ного положения производится сгибание колена. При достижении угла сгибания в 20°-30° по мере уменьшения поверхности соприкосновения латеральных отделов суставных поверхностей, произойдет смещение большеберцовой кости вперед. Тест выявляет повреждения заднелатеральных отделов коленного сустава и передней крестообразной связки.

2. Тест на заднюю нестабильность:

• Тест «заднего выдвижного ящика» считается положительным в случае, когда проксимальный конец большеберцовой кости пациента может быть смещен назад относительно бедренной кости. Пациент лежит на спине, с коленом, согнутым под углом в 90° и нейтральном положении стопы. Врач присаживается на стопу пациента, охватывает проксимальный конец большеберцовой кости, располагая большие пальцы на бугристости большеберцовой кости и толкая кость назад. Смещение большеберцовой кости назад указывает на разрыв задней крестообразной связки.

3. Оценка состояния иных структур коленного сустава:

• Оценка состояния большеберцовой коллатеральной связки может быть произведена путем вальгусной нагрузки на область коленного сустава.

• Оценка латеральных и заднелатеральных структур коленного сустава подразумевает более сложные методики обследования.

4. Коленный сустав также необходимо исследовать на предмет наличия:

• болезненности в области краев суставных поверхностей;

• пателлофеморальной нестабильности;

• экссудата в полости сустава;

• повреждений мышц;

• объемных образований в подколенной ямке.

5. Дальнейшие исследования. По окончанию объективного обследования коленного сустава дальнейшие методики обычно включают рентгенографию и магнитно-резонансную томографию, которые позволят оценить состояние менисков, крестообразных и коллатеральных связок, поверхностей костей и хряща, а также состояние окружающих мягких тканей.

Проведение артроскопии позволит иссечь или восстановить поврежденные структуры. Артроскоп — это небольшая камера, которую вводят в коленный сустав с переднемедиальной или переднелатеральной стороны. В сустав вводят изотонический раствор и манипулируют артроскопом в полости сустава, чтобы оценить состояние крестообразных связок, менисков и поверхностей суставных хрящей.

г) Переднелатеральная связка коленного сустава. В литературе описана связка, имеющая общее начало с малоберцовой коллатеральной связкой. Эта связка (переднелатеральная связка коленного сустава) начинается от латерального надмыщелка бедренной кости и прикрепляется к проксимальному концу большеберцовой кости.

По своей функции она может ограничивать вращение большеберцовой кости внутрь. (J Anat 2013).

- Читать далее "Межберцовый сустав: анатомия, топография"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.12.2021