Склонность к повышенной кровоточивости (геморрагический диатез) может быть обусловлена нарушениями в системах свертывания крови, фибринолиза, тромбоцитов, а также дефектами сосудистой стенки.

Если при расстройствах плазменного гемостаза незначительные механические повреждения приводят к появлению гематом (кровоизлияний в мягкие ткани) и кровотечению в полости суставов, то геморрагические синдромы, обусловленные патологией тромбоцитов или нарушениями сосудистой стенки, характеризуются точечными, очень маленькими, напоминающими укусы насекомых кожными кровоизлияниями (петехии).

Возможная причина развития более тяжелого геморрагического диатеза может быть установлена после выполнения нескольких простых тестов (тест Квика, определение активированного частичного тромбопластинового времени [АЧТВ], протромбинового времени, а также подсчета числа тромбоцитов и определения длительности кровотечения).

Геморрагические диатезы, связанные с дефектами плазменных факторов свертывания крови (коагулопатии), могут быть вызваны наследственно обусловленным или приобретенным их дефицитом.

а) Наследственные коагулопатии могут затрагивать практически все факторы свертывания, однако дефицит некоторых факторов не сопровождается значимыми проявлениями (например, дефицит фактора контактной фазы XI). Наиболее распространена (1:10000 новорожденных мальчиков) рецессивная форма классической гемофилии, которая наследуется сцепленно с Х-хромосомой (тип 4).

Аномальный ген был передан Британской королевой Викторией многим потомкам европейских королевских семей (женщины являются носительницами гена гемофилии). Чаще всего кровоизлияния происходят в мышцы и крупные суставы нижних конечностей, последние со временем значительно деформируются — развивается гемофильная артропатия. Гемофилия А обусловлена отсутствием, уменьшением образования или дефектом структуры фактора VIII. Гемофилия В (дефицит фактора IX) с аналогичным типом наследования и клиническими проявлениями встречается в 5 раз реже.

Наследственно обусловленный, развивающийся у гомозигот дефицит факторов I (афибриногенемия), II (гипопротромбинемия), V, VII иХ встречается редко и приводит к выраженным кровотечениям после тяжелых травм или хирургических вмешательств. Дефицит а2-антиплазмина, важнейшего ингибитора фибринолиза, у гомозигот проявляется гемофилиеподобной склонностью к повышенной кровоточивости. Дефицит фактора XIII характеризуется нарушением стабилизации фибрина, что проявляется отсроченными кровотечениями спустя относительно продолжительное время (до 1,5 дня). При дефиците фактора XIII стандартные показатели гемостаза обычно нормальны, т. к. свертывание крови при этом фактически не нарушено.

б) Приобретенные коагулопатии развиваются вследствие снижения образования различных факторов свертывания или нарушения их действия (например, на фоне назначения гепарина или при иммунных коагулопатиях с образованием антител к VIII фактору свертывания). Они наблюдаются и при высоком потреблении компонентов системы свертывания крови (коагулопаш потребления).

Поскольку большинство факторов свертывания крови образуется в печени, ее поражения (в частности, цирроз печени) способны приводить к нарушениям процесса коагуляции. Сочетающаяся с циррозом печени портальная гипертензия также увеличивая риск кровоточивости (особенно из варикозно-расширенных вен пищевода), т. к. в увеличенной селезенке происходит секвестрация тромбоцитов с развитием тромбоцитопении. Поскольку некоторые факторы свертывания являются витамин К-зависимыми (см. выше), коагулопатия может быть вызвана дефицитом или нарушением действия этого витамина. К причинам дефицит витамина К относятся:
- обтурационная желтуха, при которой из-за недостатка желчных кислот в просвете кишечника нарушается всасывание жирорастворимых витаминов (в т. ч. и витамина К1, содержащегося в зелени, или синтетического витамина К3);
- генерализованная мальабсорбция;
- гибель кишечной микрофлоры в результате приема антибиотиков, т. к. кишечная микрофлора в значительной степени участвует в обеспечении организма витамином К2.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (коагулопатия потребления) - это расстройство коагуляции, вызванное острой или хронической активацией образования тромбина с формированием тромбов и активацией тромбоцитов, что впоследствии приводит к избыточному фибринолизу. Этот синдром обусловлен попаданием в кровоток большого количества тканевого тромбопластина, например, при эмболии амниотической жидкостью, тяжелом повреждении мозга, злокачественных новообразованиях(например, лейкозах) или сепсисе(петехии при менингококковой септицемии [синдром Уотерхауса—Фридериксена]). Сосудистые причины наблюдаются при аневризме аорты, пороках развития сосудов, переливании крови, несовместимой по системе АВ0, а также при воздействии ферментов, содержащихся в определенных ядах змей.

в) Причины тромбозов включают ожирение, послеоперационный период, малоподвижное состояние (авиаперелет, постельный режим), прием эстрогенов, беременность (особенно послеродовой период) и резистентность к активированному протеину С [см. далее). Важнейшим плазменным фактором, обеспечивающим защитуоттромбообразования, является антитромбин III. Он образует комплексы с тромбином и факторами свертывания IXa,Ха,ХIа и ХIIа, ингибируя их. Действие антитромбина III усиливается эндогенными гепариноподобными гликозаминогликанами (из тучных клеток, гранулоцитов, эндотелиоцитов) или гепарином, который введен инъекционно.

Кроме того, защита от тромбообразования обеспечивается связыванием тромбина с эндотелиальным nромбомодулbyом с последующей активацией протеина С и превращением его в активированный протеин Са, который, связываясь с протеином S, ингибирует факторы свертывания крови Va и VIIIa. Таким образом, тромбин запускает отрицательную обратную связь с антикоагулянтным эффектом. Генетически обусловленный дефект V фактора свертывания крови (лейденская мутация) блокирует антикоагулянтный механизм за счет нарушения связывания протеина Са с фактором V (резистентность фактора V к действию активированного протеина С).

Состояния с повышенной склонностью к тромбообразованию можно корригировать путем профилактического назначения антикоагулянтов. В качестве антикоагулянтов используют быстродействующий гепарин или пероральные кумарины. Кумарины ингибируют витамин К-зависимое у-карбоксилирование факторов свертывания крови в печени (антагонисты витамина К). Ингибиторы ЦОГ, такие как ацетилсалициловая кислота (Аспирин), ингибируют агрегацию тромбоцитов путем блокады синтеза тромбоксана А2.

г) Выделяют две группы геморрагических диатезов, обусловленных патологией тромбоцитов: тромбоцитопении и тромбоцитопатии. Чаще встречаются тромбоцитопении. Они обусловлены нарушением образования тромбоцитов (при апластической тромбоцитопении вследствие опухолей костного мозга, лучевого поражения, дефицита кобаламина или фолатов), усиленным разрушением тромбоцитов (тромбоцитокластическая тромбоцитопения) или секвестрацией тромбоцитов в увеличенной селезенке. Клинически значимым считается уменьшение содержания тромбоцитов в крови менее 20 • 103/мкл. Идиопатическая тромбоцитопения (болезнь Верльгофа) встречается относительно часто, ее острая форма развивается через 1-3 нед. после вирусной инфекции (в результате уменьшения продолжительности жизни тромбоцитов из-за образования иммунных комплексов).

Хроническая форма этой болезни протекает как аутоиммунное заболевание. К тромбоцитопении может приводить лекарственная аллергия, т. к. некоторые лекарственные препараты (хинин или сульфаниламиды) являются гаптенами Приобретенная тромбоцитопатия возможна при уремии и диспротеинемиях (аномальные белки покрывают тромбоциты и нарушают их функцию). Тромбоцитопатии также возни кают под действием некоторых лекарственных препаратов, например ацетилсалициловой кислоты, что связано с подавлением ею ЦОГ. Этот эффект ацетилсалициловой кислоты используется для профилактики тромбоза.

Наследственные геморрагические диатезы, об условленные патологией тромбоцитов, представляют собой аутосомно-доминантные и аутосомно-рецессивные тромбоцитопении (нарушение образования тромбоцитов), сочетающиеся со следующими функциональными нарушениями:

- дефекты мембран, в частности:
1) дефицит тромбоцитарного гликопротеида Ib с нарушением адгезии тромбоцитов (синдром Бернара-Сулье);
2) дефицит гликопротеидного комплекса IIa/IIIb, при котором нарушается агрегация и адгезия тромбоцитов (тромбастения Гланцманна-Негели);

- различные дефекты накопления или выделения содержимого гранул тромбоцитов, например дефицит ЦОГ и тромбоксансинтетазы, при которых снижено выделение АДФ (дефицит депо). К геморрагическим диатезам, обусловленным аномалиями сосудистой стенки, относятся различные варианты наследственной болезни фон Виллебранда, при которой дефект эндотелия кровеносных сосудов характеризуется уменьшением образования или патологией строения vWF. При этом нарушается адгезия тромбоцитов и вторично возникает дефицит фактора VIII, поскольку vWF образует комплексы с этим фактором свертывания крови. Помимо этого существуют различные функциональные расстройства и нарушения строения сосудистой стенки и соединительной ткани, которые могут быть как наследственными (простая пурпура, болезнь Рандю—Вебера—Ослера, болезнь Шенлейна—Геноха), так и приобретенными (цинга при дефиците витамина С, лекарственные иммунные реакции).

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Схема патофизиологии дыхания и его терминов"

1. Схема причин развития аутоиммунных болезней
2. Схема механизмов развития иммунодефицита
3. Схема свертывания крови - гемостаза
4. Схема механизмов нарушения развития свертывания крови - гемостаза
5. Схема патофизиологии дыхания и его терминов
6. Физиология вентиляции и перфузии легких
7. Схема нарушения диффузии кислорода и углекислого газа
8. Схема нарушения распределения газов в легких
9. Схема причин и механизма рестриктивных нарушений дыхания
10. Схема причин и механизма обструктивных нарушений дыхания