Тщательное физикальное обследование позволяет в большинстве случаев заподозрить, какой тип нарушения дыхания у ребенка. Вместе с тем исследование ФВД помогает в диагностике неясных случаев, а также в оценке эффективности лечения. ФВД определяют с помощью скоростных и объемных показателей. Скоростные показатели наиболее информативны при исследовании форсированного выдоха. Если ребенок слишком мал, чтобы произвести самостоятельный форсированный выдох, его одевают в специальный жилет, обеспечивающий перемежающуюся насильственную компрессию грудной клетки.
Помимо простоты исследования, дополнительным положительным качеством показателя объемной скорости выдоха служит его воспроизводимость с течением времени.

С целью облегчить трактовку показателя скорости выдоха рекомендуют отражать его зависимость от легочного объема с помощью графика поток-объем. Основной принцип интерпретации петли «поток-объем» заключается в следующем. Рестриктивные заболевания вызывают пропорциональное снижение скорости выдоха и объема, в то| время как при обструктивных заболеваниях чаще всего снижается только скорость выдоха.

Объемные показатели ФВД оценивают с помощью общей плетизмографии, по разведению инертного газа или методом вымывания азота из легких (см. рис. 458.2). Чаще всего обструкция внутригрудных дыхательных путей и рестриктивное заболевание сопровождаются снижением ЖЕЛ. На рис. 458.2 показаны основные объемные различия ФВД при обоих типах заболевания.

В случае комбинированного рестриктивного и обструктивного заболевания легких для постановки точного диагноза необходимы дополнительные методы исследования. Рестриктивное заболевание подозревают в том случае, когда снижение объемной скорости выдоха не соответствует отношению ОФВ1/ЖЕЛ или в случае снижения общей емкости легких.

Реактивность дыхательной системы в ответ на заболевание

Существует два типа ответной реакции дыхательной системы в ответ на увеличение ее нагрузки при заболевании. На первом этапе происходит стимуляция дыхательной мускулатуры, приводящая к повышению энергетических затрат организма. Ограничения первого этапа связаны как с запасом доступного энергетического субстрата, так и с физическими возможностями самих дыхательных мышц. Второй этап характеризуется попыткой повысить эффективность дыхания путем изменения его ритма.

В настоящее время доказано, что эффективность работы дыхательной системы взрослого человека в покое составляет 8 % (иными словами, только 8 % энергии, потребляемой дыхательными мышцами, превращается в работу). У новорожденных, а тем более недоношенных детей, показатель эффективности работы дыхательной системы еще ниже. Факторы, которые влияют на эффективность расходования энергии, включают продолжительность акта дыхания, функциональное состояние диафрагмы, а также деформацию грудной клетки во время дыхания.

Ритм дыхания включает индивидуальную комбинацию частоты и объема дыхания. Доказано, что в каждом случае существует один-единственный ритм дыхания, который обеспечивает адекватный газообмен при минимальной затрате энергии. Оптимальный ритм дыхания зависит в первую очередь от механических свойств дыхательной системы. К примеру, по мере развития рестриктивного заболевания эластическая тяга дыхательной системы увеличивается, что приводит к усилению дыхания. Чрезмерная активация резистивных свойств легких при обструкции дыхательных путей снижает частоту дыхания. Таким образом, для первичного рестриктивного заболевания характерно частое поверхностное дыхание, в то время как при обструктивном поражении дыхание имеет редкий, но глубокий характер.

Вместе с тем необходимо помнить, что на ритм дыхания помимо энергетических предпосылок влияют и другие факторы. Для детей с острым респираторным заболеванием (ОРЗ) характерно существенное отклонение от оптимального ритма дыхания. Примером может служить плач и возбуждение, которые при определенных условиях могут провоцировать дыхательную недостаточность.

Подобно скелетной мускулатуре, диафрагма развивает максимальную силу только при начале сокращения от оптимальной длины. Указанная длина наблюдается при ФОЕ. Доказано, что при указанном объеме диафрагма имеет форму куполообразного цилиндра. Кроме того, эта форма позволяет прилегать отдельным участкам диафрагмы к реберному каркасу. При вдохе содержимое брюшной полости смещает нижние ребра вниз и в стороны, что способствует дополнительному увеличению объема легких. Более пологая форма купола диафрагмы у новорожденных детей не позволяет воспользоваться описанным выше преимуществом.

Причиной тому служит значительное переднезаднее и боковое расстояние между нижними отделами грудной клетки у детей младшего возраста.

Расширение межреберных промежутков при вдохе имеет место у людей любого возраста. Межреберные промежутки, лишенные жесткого каркаса, под действием отрицательного давления плевральной полости при вдохе смещаются внутрь. При развитии заболевания, способствующего увеличению отрицательного давления плевральной полости, при вдохе наблюдается западение межреберных промежутков. Высокая податливость грудной клетки новорожденных и детей младшего возраста, обусловленная ограниченным окостенением ребер и грудины, облегчает роды, однако оказывает отрицательное влияние при заболеваниях дыхательной системы.

Во-первых, избыточная податливость грудной клетки снижает объем расслабления дыхательной системы, что приводит к существенному увеличению энергетических затрат при удлиненном выдохе для поддержания достаточной ФОЕ. Указанный метод неприменим в условиях нарушенного контроля ЦНС за тонусом мышц грудной клетки (травма головного мозга, назначение седативных препаратов), а также во время фазы быстрого сна, когда тонус этих мышц существенно снижен.

Поскольку ФОЕ представляет собой самый крупный запас кислорода в организме, снижение данного показателя у новорожденных детей ведет к гипоксемии. Кроме того, избыточная податливость грудной клетки способствует чрезмерному расширению межреберных промежутков. Врач должен понимать, что изолированное расширение межреберных промежутков еще не является признаком заболевания. Например, у недоношенных новорожденных работа по расширению межреберных промежутков существенно превышает энергию, необходимую для вдоха.

- Вернуться в раздел "патофизиология"

1. Легкие после рождения ребенка. Система обратной регуляции дыхания
2. Роль дыхательного центра в регуляции дыхания
3. Созревание дыхательных мышц ребенка
4. Реактивность дыхательных систем у детей и взрослых
5. Апноэ и обструкция верхних дыхательных путей у детей
6. Дыхательная недостаточность у детей. Угнетение дыхания
7. Работа дыхательной мускулатуры. Энергетическая потребность дыхания
8. Эластические свойства легких и грудной клетки. Рестрективные нарушения дыхания
9. Резистивные свойства дыхательной системы. Обструктивные заболевания легких
10. ФВД. Реактивность дыхательной системы при заболеваниях