Приобретенная панцитопения. Причины

Приобретенная панцитопения. Причины

Панцитопения может быть вызвана различными лекарствами, химикатами, токсинами, инфекционными агентами, радиацией или иммунными нарушениями, которые непосредственно разрушают гемопоэтические клетки-предшественницы или действуют на микроокружение костного мозга; кроме того, причиной панцитопении может быть иммуноопосредованное подавление элементов костного мозга. При появлении панцитопении у детей следует собрать подробный анамнез с выявлением действия известных факторов риска.

Нужно обязательно рассмотреть возможность генетической предрасположенности к подавлению функции костного мозга даже при отсутствии классических физикальных признаков. В большинстве случаев у детей трудно выявить конкретную причину приобретенного подавления костного мозга, такие случаи называются идиопатическими. Общая заболеваемость приобретенной апластической анемией относительно низкая, с приблизительной встречаемостью среди взрослых и детей в США и Европе 2-6 на 1 млн случаев в год.

Тяжелое подавление функции костного мозга может развиться после приема многих лекарств и действия химических веществ, например определенных химико-терапевтических агентов, инсектицидов, антибиотиков, противосудорожньгх препаратов, НПВС, антигистаминов, седативных средств и металлов. Наиболее значительными агентами являются бензол, хлорамфеникол и золото. Тяжесть и продолжительность панцитопении зависит от степени воздействия этих агентов. Генетическая предрасположенность повышает вероятность развития панцитопении после воздействия агента.

Ряд вирусов может прямо или косвенно подавлять деятельность костного мозга. Парвовирус В19 классически ассоциируется с изолированной красноклеточной аплазией, но он также может вызывать транзиторную панцитопению у пациентов с СКА или иммунодефицитом. Продолжительная панцитопения может развиться после инфекции многими вирусами гепатита, вирусом герпеса, Эпштейна-Барр и ЦМВ. ВИЧ ассоциирован с рядом гематологических аномалий включая анемию, нейтропению, тромбоцитопению и панцитопению.

Пациенты с явными признаками подавления костного мозга должны быть обследованы на ПНГ и коллагеновые сосудистые заболевания, хотя они редко являются причинами панцитопении у детей. Панцитопения без периферических бластов может быть вызвана замещением костного мозга лейкемическими бластами или нейробластомными клетками.

Признаком апластической анемии является панцитопения в периферической крови в сочетании с гипоплазией или аплазией костного мозга. Тяжесть клинического течения зависит от степени миелосупрессии. Тяжелая апластическая анемия определяется как состояние, при котором у пациента, биоптат костного мозга которого характеризуется малоклеточностыо от умеренной до тяжелой, серьезно нарушены два компонента крови или более (т. е. после коррекции гематокрита абсолютное число нейтрофилов составляет < 500/мм3, число тромбоцитов < 20 000/мм3, число ретикулоцитов < 1 %).

Подавление костного мозга является результатом действия различных причин и механизмов. Например, оно может быть следствием прямого цитотоксического действия лекарственного или химического вещества на гемопоэтические стволовые клетки или следствием клеточноопосредованной или антителозависимои цитотоксичности. Имеются свидетельства, что во многих случаях апластическая анемия вызывается иммуноопосредованным процессом, сопровождаемым повышением количества циркулирующих активированных Т-лимфоцитов, продуцирующих цитокины (например, ИФН-у), которые подавляют гемопоэз.
Свой вклад в подавление костного мозга вносит аномальность поддерживающего микроокружения или утрата критических гемопоэтических факторов роста.

Клинические проявления, лабораторные исследования и дифференциальная диагностика. Приобретенная панцитопения обычно характеризуется анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией при повышенном уровне цитокинов в сыворотке крови. Панцитопения ведет к повышенной утомляемости, сердечной недостаточности, инфекции и кровотечениям. При дифференциальной диагностике необходимо рассмотреть другие нарушения, например рак, коллагеновые сосудистые нарушения, ПНГ или инфекции, которые могут отвечать на специфическое лечение (например, парвовирус реагирует на ВВИГ). Большое значение имеет внимательное исследование мазка периферической крови на морфологию эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Выполняется подсчет количества ретикулоцитов для оценки активности эритропоэза.

У детей всегда необходимо рассмотреть вероятность наследственной (врожденной) панцитопении и провести анализ на разрыв хромосомы для исключения АФ. Наличие HbF может предполагать врожденную панцитопению, но не является диагностическим критерием. Для оценки вероятности ПНГ наиболее чувствительным тестом является анализ эритроцитов на CD48 и CD59 методом проточной цитометрии. Исследование костного мозга обязательно включает биопсию и аспирацию; кроме того, необходимо тщательно исследовать морфологию, клеточность и цитогенетику костного мозга.

Главные осложнения тяжелой панцитопении преимущественно связаны с риском угрожающих кровотечений из-за продолжительной тромбоцитопении или развития инфекций в связи с затяжной нейтропенией. Этим пациентам вследствие подавления костного мозга угрожают не только серьезные бактериальные инфекции, но также и инвазивные микозы. К пациентам с приобретенными панцитопениями полностью применимы принципы поддерживающей терапии, используемые при лечении онкологических больных с миелосупрессией, вызванной химиотерапией.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Лечение приобретенной панцитопении. Прогноз"

Оглавление темы "Нарушения в системе крови у детей":