Переливание тромбоцитов новорожденным, детям

Переливание тромбоцитов новорожденным, детям

Показания к переливанию тромбоцитов детям и подросткам с количественными и качественными нарушениями тромбоцитов аналогичны таковым для взрослых, у которых риск угрожающих спонтанных кровотечений или кровотечений при повреждениях непосредственно связан с тяжестью тромбоцитопении. Переливание тромбоцитов назначается пациентам с количеством тромбоцитов менее 50x109/л, если у них имеется кровотечение или предстоит плановая инвазивная процедура.

Обследование пациентов с тромбоцитопенией, обусловленной подавлением костного мозга, показывает, что вероятность спонтанных кровотечений значительно возрастает при уровне тромбоцитов ниже 20x109/л и наличии серьезных осложнений (например, инфекция, подавление функции органов, аномальное тромбообразование или анемия). В этих случаях показаны профилактические переливания тромбоцитов для поддержания их количества на уровне выше 20х109/л.

Этот пороговый уровень изучался у взрослых пациентов, и было установлено, что при стабильном клиническом состоянии пациента показанием к переливанию является более низкие значения — (5-10)х109/л. Однако на практике тяжелая тромбоцитопения обычно связана с осложнениями лихорадки, антимикробной терапией, активным кровотечением, ДВС, а также с предстоящими инвазивными процедурами, в этих случаях переливания необходимы для поддерживания относительно высокого уровня тромбоцитов.

Качественные нарушения тромбоцитов могут быть наследственными или приобретенными (например, при далеко зашедшей печеночной или почечной недостаточности или после сердечно-легочного шунтирования). Переливания тромбоцитов таким пациентам проводятся только по показаниям серьезных кровотечений. Поскольку наследственная дисфункция тромбоцитов является длительно существующим состоянием, а многократные переливания тромбоцитов могут привести к аллоиммунизации и рефрактерности, профилактические переливания проводятся редко, обычно в тех случаях, когда больному предстоят инвазивные процедуры. В этих случаях диагностическим признаком дисфункции тромбоцитов является время кровотечения, вдвое превышающее верхний предел лабораторной нормы, тем не менее на время кровотечения не следует ориентироваться для прогноза риска кровотечения или принятия решения о переливании тромбоцитов. Альтернативой переливанию тромбоцитов является назначение некоторых препаратов, в частности десмопрессина ацетата.

Гемостаз у новорожденных качественно и количественно отличается от гемостаза у детей более старшего возраста, в связи с этим у них существует вероятность развития как серьезных кровотечений, так и тромбоза. У 25 % новорожденных, помещенных в отделение интенсивной терапии, в какой-то момент пребывания в отделении количество тромбоцитов в крови падает ниже 150х109/л. У таких больных детей действуют многочисленные патогенетические механизмы, среди которых преобладает ускоренное разрушение тромбоцитов на фоне их сниженной продукции, о чем свидетельствует уменьшение количества предшественников (мегакариоцитов) и относительно низкий уровень ТПО у младенцев с тромбоцитопенией по сравнению с детьми более старшего возраста и взрослыми пациентами с этой патологией.

Снижение уровня тромбоцитов ниже 100х109/л связано с большим клиническим риском для недоношенных новорожденных детей. В одном исследовании проводилось сравнение младенцев с массой тела при рождении менее 1,5 кг и числом тромбоцитов в крови менее 100х109/л и младенцев с такой же массой тела без тромбоцитопении. При уровне тромбоцитов менее 100х109/л время кровотечения было более продолжительным, вывод о дисфункции тромбоцитов базировался на факте, что кровотечение было диспропорционально длительным для данной степени тромбоцитопении, а кровопотеря у пациентов с тромбоцитопенией была более высокой. Особое значение имеет факт, что частота внутримозговых кровотечений у детей с тромбоцитопенией с массой тела при рождении 1,5 кг составила 78 % против 48 % у детей без тромбоцитопении с такой же массой тела.

Более того, у детей с тромбоцитопенией выше степень кровотечения и неврологическая заболеваемость. Однако рандомизированное исследование показало, что профилактическое переливание тромбоцитов во всех случаях, когда их количество падает ниже 150х109/л, с целью поднятия их до уровня 200x109/л против переливания только в тех случаях, когда их количество падает до менее 50x109/л, с целью поднятия их до 100х109/л не снижает частоты внутричерепных кровотечений (28 % против 26 %). Таким образом, нет документально подтвержденных данных о пользе переливания тромбоцитов при легкой степени тромбоцитопении (т. е. при количестве тромбоцитов менее 150, но более 100х109/л). Хотя еще остается много неясного по поводу относительных рисков, связанных с различной степенью тромбоцитопении при разных клинических состояниях, тем не менее в боксе 564.1 даются показания к переливанию, принятые многими неонатологами.

Идеальная цель большей части переливаний тромбоцитов заключается в достижении уровня тромбоцитов более 50x109/л, а у новорожденных — более 100х109/л. Это достигается переливанием детям с массой тела менее 30 кг стандартных (немодифицированных) концентратов тромбоцитов, полученных из цельной крови или методом тромбоцитофереза, в количестве 10 мл/кг.

Для более старшего возраста доза составляет 4-6 ЕД тромбоцитов, полученных из цельной крови, или 1 ЕД, полученную методом афереза. Концентраты тромбоцитов следует переливать так быстро, как позволяет общее состояние пациента, и, естественно, не дольше, чем в течение 2 ч. Пациенты, которые нуждаются в периодических переливаниях тромбоцитов, должны получать продукты крови, в том числе концентраты тромбоцитов, со сниженным содержанием лейкоцитов, чтобы уменьшить аллоиммунизацию и рефрактерность тромбоцитов и снизить риск трансфузионной передачи ЦМВ-инфекции.

Рутинное снижение объема концентрата тромбоцитов, переливаемых младенцам и детям младшего возраста, с помощью дополнительных этапов центрифугирования, является ненужным и неблагоразумным. Достаточно перелить 10 мл/кг немодифицированного концентрата тромбоцитов, чтобы их количество увеличилось на 10x109 в 70 мл крови (объем крови у новорожденного с массой тела 1 кг), что повышает число тромбоцитов в кровотоке до 100х109/л.

Данное теоретическое увеличение соответствует фактическому, зарегистрированному в клинических исследованиях. Более того, объем 10 мл/кг не является чрезмерным для трансфузии, он допускает внутривенное введение и контролирование других жидкостей, лекарств и питательных веществ. Важно минимизировать количество периодических переливаний тромбоцитов группы 0 реципиентам с группой А или В, потому что сочетание пассивных анти-А- или анти-В-антител с плазмой группы 0 может привести к гемолизу.

Существуют надежные методы снижения объема тромбоцитов концентрата, которые применяются в тех случаях, когда это действительно оправдано (например, если предстоят многократные переливания или когда введение 10 мл/кг немодифицированного концентрата тромбоцитов не повышает количество тромбоцитов); при этом все дополнительные манипуляции должны выполняться с большой осторожностью, чтобы не допустить потери тромбоцитов, а также их слипания и других дефектов, которые обычно являются следствием избыточного манипулирования и приводят к уменьшению эффективности и увеличению токсичности переливания тромбоцитов.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Переливание нейтрофилов (гранулоцитов) новорожденным, детям"

Оглавление темы "Нарушения в системе крови у детей":