Схема развития поноса (диареи)

Схема развития поноса (диареи)

Термин «диарея» применяют в случае, когда стул теряет свою нормальную консистенцию. Обычно также отмечается увеличение его массы (у мужчин более 235 г/сут, у женщин более 175 г/сут) и частоты (> 2 дефекаций в день). Причины диареи различны.

Осмотическая диарея возникает при употреблении большого количества невсасывающихся или медленно всасывающихся веществ как в норме, так и вследствие мальабсорбции. К первой группе веществ относятся сорбитол (входит в состав лекарственных препаратов, не содержащих сахар, сладостей и некоторых фруктов), фруктоза (входит в состав лимонада, разнообразных фруктов, меда), соли магния (антациды, слабительные), а также плохо всасывающиеся анионы, такие как сульфаты, фосфаты или цитраты.

Невсосавшиеся вещества осмотически активны и поэтому фиксируют воду в просвете кишки (секреция Н₂О). В таблице ниже этот механизм проиллюстрирован на примере имитационного эксперимента. После приема, например, 150 ммоль невсасывающегося вещества (в данном случае полиэтиленгликоля — ПЭГ), растворенного в 250 мл воды (концентрация ПЭГ = 600 ммоль/л) начинается осмотическая секреция воды в двенадцатиперстную кишку, объем ее содержимого возрастает до 750 мл (концентрация ПЭГ снижается до 200 ммоль/л).

Осмоляльность дошла до уровня плазмы (290 мосмоль/л), 90 мосмоль/л из которых обеспечиваются ионами Na⁺, К⁺, а также сопутствующими анионами (ионы секретируются в просвет кишки по химическим градиентам). Объем содержимого в среднем отделе тонкой кишки увеличивается до 1000 мл (концентрация ПЭГ снижается до 150 ммоль/л, а поступающие в просвет ионы обеспечивают осмоляльность 140 мосмоль/л). С учетом активного всасывания, в особенности ионов Na⁺ (плюс анионов), в подвздошной и толстой кишке (большая плотность эпителия по сравнению с тощей кишкой) осмоляльность, обеспечиваемая ионами, снижается до 90 и 40 мосмоль/л соответственно.

Основным катионом стула является К⁺ (большая часть Na⁺ всасывается в подвздошной и толстой кишке). Так, после приема 150 ммоль ПЭГ, растворенного в 250 мл воды, объем стула составит 600 мл. При отсутствии всасывания ионов в подвздошной и толстой кишке (например, после резекции или при соответствующих заболеваниях) объем стула может достигать 1000 мл. (По этой причине ПЭГ назначают перед колоноскопией с целью очистить кишечник.)

При нарушении всасывания углеводов недостаточное всасывание Na⁺ в верхнем отделе тонкой кишки (сниженный котранспорт Na⁺ с глюкозой и галактозой) приводит к недостаточному всасыванию воды. Осмотическая активность невсосавшихся углеводов вызывает дополнительную секрецию воды. Бактерии толстой кишки способны метаболизировать до 80 г/сут (разделенных на четыре приема пищи) невсосавшихся углеводов до органических кислот, которые могут выступать в роли источника энергии и совместно с водой всасываются в толстой кишке.

О нарушении всасывания углеводов свидетельствует лишь избыточное газообразование (метеоризм). Однако, если всасывается менее 80 г углеводов в день (т. е. менее 1/4 суточной нормы) или в случае подавления кишечной флоры антибиотиками, возникает диарея.

Секреторная диарея (в узком смысле) возникает в случае, когда слизистая оболочка кишечника начинает секретировать ионы Cl^- Внутри клеток слизистой оболочки ионы Cl^- накапливаются активным путем благодаря работе переносчиков, расположенных в базолатеральной мембране и осуществляющих котранспорт 1 иона Na⁺, 1 иона К⁺ и 2 ионов Cl^-.

Затем ионы Cl^- секретируются с помощью Cl^--каналов люминальной мембраны. Приувеличении внутриклеточной концентрации цАМФ эти каналы открываются чаще. цАМФ в больших количествах образуется в присутствии некоторых слабительных средств и бактериальных токсинов (Clostridium difficile, Vibrio cholerae). Холерный токсин вызывает массивную диарею (до 1000 мл/ч), которая быстро может стать опасной для жизни из-за потери воды, ионов К⁺ и НСO₃^- (гиповолемический шок, гипокалиемия, нереспираторный ацидоз).

Избыточная продукция ВИП опухолями островковых клеток поджелудочной железы также приводит к увеличению концентрации цАМФ в клетках слизистой оболочки, что ведет к массивной опасной для жизни диарее — панкреатическая «холера», или синдром водянистой диареи.

После резекции подвздошной кишки или части толстой кишки диарея возникает по нескольким причинам. Соли желчных кислот, в норме всасывающиеся в подвздошной кишке, ускоряют пассаж содержимого толстой кишки (недостаточное всасывание воды). Кроме того, невсосавшиеся соли желчных кислот дегидроксилируются бактериями толстой кишки.

Образующиеся при этом метаболиты солей стимулируют секрецию NaCl и Н₂O в толстой кишке. Наконец, вместе с резецированными сегментами кишки теряется способность к активному всасыванию Na⁺.

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Схема развития нарушения пищеварения и всасывания пищи"

Оглавление темы "Патофизиология в схемах":