Экстраренальные злокачественные опухоли, особенно гемопоэтического происхождения, поражают почки различным образом. Чаще всего вовлекаются канальцы и интерстиций из-за осложнений опухолевого процесса (гиперкальциемии, гиперурикемии, обструкции мочеточника) или осложнений лучевой терапии, химиотерапии, а также инфекций на фоне иммуносупрессии.

Эти почечные осложнения наблюдаются в связи с увеличением продолжительности жизни пациентов со злокачественными опухолями. Ограничимся рассмотрением тубулоинтерстициальных повреждений только при множественной миеломе, поскольку они при этом заболевании иногда доминируют в клинической картине.

В 50% случаев множественной миеломы и наследственных лимфоплазмоцитарных пролиферативных заболеваний развивается явная почечная недостаточность. Рассмотрим некоторые факторы повреждения почек:

- протеинурия Бенс-Джонса и миеломная нефропатия. Основная причина нарушения функции почек связана с выделением белка Бенс-Джонса (легких цепей Ig) с мочой. Степень почечной недостаточности коррелирует с уровнем этого белка в моче. По-видимому, существует два механизма токсического действия белка Бенс-Джонса на почки:

(1) некоторые легкие цепи Ig из-за своих физико-химических свойств оказывают токсическое действие на эпителий канальцев;

(2) белки Бенс-Джонса соединяются с гликопротеином мочи (белок Тамма-Хорсфалла) в кислой среде, формируя крупные цилиндры, обтурирующие просвет канальцев и вызывающие характерную воспалительную реакцию;

- амилоидоз AL-типа формируется из свободных легких цепей (обычно h-типа), которые присутствуют у 6-24% больных множественной миеломой;

- болезнь отложения легких цепей. У некоторых пациентов легкие цепи Ig (чаще к-типа) накапливаются в БМК и мезангии в нефибриллярной форме, вызывая гломерулопатию, или в базальной мембране эпителия канальцев, что может привести к тубулоинтерстициальному нефриту;

- гиперкальциемия и гиперурикемия.

а) Морфология. При миеломной нефропатии тубулоинтерстициальные изменения имеют характерную морфологическую картину. Цилиндры белка Бенс-Джонса в канальцах выглядят как аморфные массы от розового до голубого цвета. Иногда они, концентрически расслоившиеся и часто растрескавшиеся, заполняют и растягивают канальцы. Некоторые цилиндры окружены многоядерными гигантскими клетками, происходящими из мононуклеарных фагоцитов.

В прилегающей интерстициальной ткани обычно наблюдают неспецифическую воспалительную реакцию и фиброз. Иногда цилиндры разрушают стенку канальца, распространяясь из него в интерстиций, в результате развивается гранулематозная воспалительная реакция. Также могут быть признаки амилоидоза, болезни отложения легких цепей, нефрокальциноза и инфекции.

б) Клинические признаки. Клинические проявления повреждения почек различны. В большинстве случаев медленно развивается хроническая почечная недостаточность, которая прогрессирует в течение периода от нескольких месяцев до нескольких лет. В других наблюдениях заболевание манифестирует неожиданно острой почечной недостаточностью с олигурией.

Провоцирующими факторами при острой форме являются дегидратация, гиперкальциемия, острая инфекция и лечение нефротоксическими антибиотиками. Протеинурия Бенс-Джонса наблюдается у 70% пациентов с множественной миеломой. Наличие выраженной протеинурии другого типа (например, альбуминурии) предполагает наличие амилоидоза AL-типа или болезни отложения легких цепей.

- Вернуться в оглавление раздела "Патофизиология"

1. Механизм развития (патогенез) НПВС нефропатии
2. Механизм развития (патогенез) аристолохиевой нефропатии
3. Механизм развития (патогенез) уратной нефропатии
4. Механизм развития (патогенез) нефрокальциноза
5. Механизм развития (патогенез) острой фосфатной нефропатии после колоноскопии
6. Механизм развития (патогенез) миеломной нефропатии