Пленки на миндалинах могут образовываться не только при дифтерии, но и при инфекционном мононуклеозе, аденовирусном фарингите и стрептококковой ангине. При этих инфекциях налеты могут распространяться на язычок, если он касается увеличенных миндалин, но в остальном пленки ограничены пределами миндалин. Редкие случаи первичной дифтерии гортани (без поражения зева) можно заподозрить, если есть данные о контакте с больным или при ларинго- или бронхоскопии обнаружены фибринозные пленки; в остальных случаях дифференцировать истинный и ложный круп очень трудно.

При подозрении на дифтерию проводят посев из очага инфекции. Для посева лучше брать мазок не только из зева, но и из носоглотки, так как второй посев увеличивает шансы выделения возбудителя на 20% Если транспортировка в лабораторию займет более суток, тампоны помещают в специальные транспортные среды. Материал высевают на селективные среды (скошенный агар Леффлера или Пая, цистин-теллуритовый агар, агар с 5% бараньей кровью) и инкубируют в течение ночи при температуре 35°С. После этого проводят бактериоскопическое исследование с окраской метиленовым синим по Леффлеру или Нейссеру, которое позволяет обнаружить характерные для Corynebacterium diphtheriae признаки (в частности, метахроматические включения). Исследование токсигенности проводят в специализированных лабораториях модифицированным методом иммунодиффузии Элека.

Выраженность лейкоцитоза обычно пропорциональна тяжести заболевания. В легких и среднетяжелых случаях число лейкоцитов составляет от 10 000 до 20 000 мкл. Когда число лейкоцитов превышает 25 000 мкл, риск летального исхода резко возрастает. Тромбоцитопения и ДВС-синдром развиваются редко. В части случаев появляется легкая анемия.

Поздние параличи сопровождаются повышением уровня белка в СМЖ, но в отличие от идиопатического синдрома Гийена—Барре уровень глюкозы и число клеток в норме. Уровень белка в СМЖ повышается в течение нескольких недель от начала неврологических нарушений и медленно возвращается к норме после выздоровления.
Дифтерия часто протекает с альбуминурией, в тяжелых случаях в моче появляются лейкоциты, эритроциты и цилиндры.

Лечение дифтерии у детей

Противодифтерийная сыворотка нейтрализует свободный токсин, но на токсин, связанный с клетками, не действует. Ее следует вводить как можно раньше — не дожидаясь результатов посева, а сразу, как только будет поставлен клинический диагноз дифтерии. Противодифтерийную сыворотку получают от лошадей, поэтому сначала исключают аллергию к лошадиной сыворотке: проводят конъюнктивальную или внутрикожную пробу с разведенной сывороткой (1:10 и 1:100 соответственно). Больным с аллергической реакцией немедленного типа проводят десенсибилизацию.

Дозу противодифтерийной сыворотки подбирают, исходя из тяжести инфекции. Вес тела не имеет значения, важнее оценить количество токсина. Сыворотку вводят в/в. Необходимость введения сыворотки при дифтерии кожи остается спорной, но некоторые специалисты рекомендуют его из-за случаев дифтерии кожи с токсическими проявлениями.

Антибиотики на течение дифтерии почти не влияют. Их назначают прежде всего с целью предотвратить заражение других лиц. Соrуnеbacterium diphtheriae чувствительна к пенициллинам и эритромицину, а также — предположительно — к некоторым макролидам (в частности, к кларитромицину). Эритромицин назначают внутрь в дозе 40 мг/кг/сут в 4 приема. Можно назначить в/м прокаинбензилпенициллин, 25 000—50 000 ед/кг/сут в 2 приема, или бензилпенициллин, 100 000—150 000 ед/кг/сут в 4 приема. Лечение продолжают 14 сут. По окончании курса антибиотиков проводят не менее 3 контрольных посевов мазков из зева и носоглотки с интервалом не менее 24 ч.

Пока не будет подтверждено искоренение возбудителя, должны соблюдаться меры по респираторной изоляции. Посев мазков из носа и зева необходим и у больных дифтерией кожи, так как часть из них оказываются носителями Corynebacterium diphtheriae в носоглотке. Если после курса антибиотиков носительство сохраняется, проводят повторный курс эритромицина.

Глюкокортикоиды не облегчают течение миокардита и нефрита и потому не рекомендуются. Поскольку при дифтерийном миокардите в цитоплазме кардиомиоцитов накапливаются жирные кислоты, предполагают, что благоприятное действие может оказывать левокарнитин (карнитин служит кофактором переноса жирных кислот в митохондрии). По данным одного контролируемого исследования, 10% рацемическая смесь левокарнитина (50 мг/кг внутрь 2 раза в сутки в течение 4 сут) снижала частоту миокардита. Пока эти данные не будут подтверждены в других исследованиях, рекомендовать левокарнитин еще рано. В остальном лечение миокардита симптоматическое.

У больных дифтерией нужно поддерживать проходимость дыхательных путей. Иногда требуются назотрахеальная интубация или трахеостомия. За больными нужно тщательно наблюдать, чтобы не пропустить симптомы миокардита, нефропатии и нейропатии. Особое внимание следует уделять выявлению паралича мышц гортани, глотки и диафрагмы. При затруднении глотания переходят на парентеральное питание. При параличе дыхательных мышц проводят стандартное лечение. Отслоившиеся пленки удаляют из дыхательных путей с помощью отсоса.

У домочадцев больного и других тесно контактировавших с ним лиц повышен риск заболевания и носительства. Вакцинация обеспечивает антитоксический иммунитет, но от носительства Corynebacterium diphtheriae не предохраняет. Необходимо наблюдать за всеми лицами, контактировавшими с больным, и при выявлении симптомов дифтерии обследовать их и лечить; если симптомов нет, берут для посева мазки из зева и до получения их результата устанавливают карантин. Наблюдение продолжают в течение 7 сут.

Невакцинированным лицам, а также тем, у кого сведения о вакцинации отсутствуют, проводят профилактику эритромицином (40 мг/кг/сут внутрь в 4 приема в течение недели) или бензатинбензилпенициллином (50 000 ед/кг в/м однократно, максимальная доза - 1,2 млн ед). Показана также вакцинация АКДС с субъединичным коклюшным компонентом или АДС (в зависимости от возраста). Если наблюдение по каким-то причинам невозможно, некоторые специалисты рекомендуют вводить 5000—10 000 ед противодифтерийной сыворотки в/м. Однако в большинстве случаев из-за риска аллергических реакций делать этого не стоит.

- Читать далее "Прогноз и профилактика дифтерии. Детский иерсиниоз"