1. Анатомия
2. Методика
3. Спинномозговая пункция
4. Нюансы
5. Контрольные вопросы
6. Список литературы и сокращений

Ключевые моменты:

• Ультразвук повышает успешность люмбальной пункции за счет улучшения идентификации средней линии поясничного отдела позвоночника и межпозвонковых промежутков путем визуализации костных отростков в поперечной и продольной плоскостях соответственно.

• Наибольший эффект повышения показателей успешности спинномозговой пункции под ультразвуковым контролем был показан у пациентов с морбидным ожирением, а также с трудными для пальпации ориентирами.

• Для опытных специалистов УЗИ навигация в режиме реального времени может дать дополнительное преимущество перед статическим контролем.

Ультразвук впервые был описан в 1971 г. как подходящий инструмент у постели больного для изучения анатомии поясничного отдела позвоночника. Наиболее общей методикой использования ультразвука для проведения спинномозговой пункции является допроцедурное маркирование ориентиров спинномозговой пункции для выбора места введения иглы. Ультразвук позволяет более достоверно определить уровень спинномозговой пункции, чем физикальное обследование. Метаанализ 14 рандомизированных исследований показал, что определение места введения иглы с помощью ультразвука перед спинномозговой пункцией или катетеризацией эпидурального пространства снизило количество попыток, перенаправлений иглы, неудачных процедур и повреждений сосуда. Аналогичные преимущества были продемонстрированы в метаанализе, который включал только рандомизированные исследования люмбальной пункции. Хотя маркирование поясничного отдела позвоночника показало наибольшую пользу у пациентов с ожирением, у которых пальпация ориентиров затруднена, преимущества также были продемонстрированы у пациентов акушерских, ортопедических и неотложных отделений. При использовании ультразвука было продемонстрировано уменьшение боли в спине после процедуры и головной боли после спинномозговой анестезии. Исследования показали, что разметка после непродолжительного тренинга может быть выполнена не радиологами, и высококачественное изображение может быть получено в течение минуты. Требования к обучению для получения стабильно высококачественных изображений в исследовании включали изучение и анализ ультразвуковых изображений и 10 практических сканирований пациентов.

Ультразвук позвоночника может быть дополнительно использован для точного измерения расстояния между кожей и желтой связкой. Так как желтая связка прилежит к твердой мозговой оболочке, данное измерение может помочь в выборе наиболее подходящей длины иглы для спинномозговой пункции и прогнозировать, насколько глубоко должна быть введена игла для получения спинномозговой жидкости. У пациентов с ИМТ <25 средняя разница глубины составила около 2 см по сравнению с пациентами с морбидным ожирением и ИМТ >30 (4,4 против 6,4 см). Измерение лучше всего выполняется в продольной парамедианной плоскости.

Спинномозговая пункция под ультразвуковым контролем в режиме реального времени является технически передовым навыком, описана с использованием парамедианного доступа. С другой стороны, статический ультразвуковой контроль с разметкой в поясничном отделе позвоночника и определение места введения иглы имеют более весомые доказательства и являются более общепринятыми методиками в клинической практике.

а) Анатомия. Позвоночный столб состоит из 24 позвонков (7 шейных, 12 грудных и 5 поясничных), межпозвонковых дисков, крестца и копчика. Пять позвонков поясничного отдела больше размером по сравнению с шейным и грудным отделами позвоночника (рис. 1). Каждый позвонок имеет тело, его самую тяжелую и большую часть, соединенную с ножками, пластинками, поперечными и остистыми отростками (рис. 2). Остистый отросток направлен дорсально и является наиболее поверхностной составной частью позвонка, которая прощупывается по срединной линии. Поперечные отростки соединяются с остистым верхним и нижним суставными отростками, образуя фасеточные суставы, а также пластинкой дуги позвонка. Остистые отростки соединены в дистальном отделе надостной связкой, а в диафизе — межостистой связкой. Желтая связка выстилает позвоночные отверстия и соединяет пластинки. Задняя продольная связка проходит вдоль задней стороны тел позвонков (рис. 3).

б) Методика:

1. Положение пациента. Спинномозговая пункция может быть выполнена у пациентов в положении сидя или лежа на боку. В положении сидя пациент наклоняется вперед, опираясь руками на стол, а ноги опираются на стул или табуретку. В положении лежа на боку пациент лежит на левой или правой стороне с коленями, подтянутыми к грудной клетке. Успешность спинномозговой пункции оказалась ниже в положении лежа на боку, чем в положении сидя, так как позвоночный столб наклоняется и поворачивается на мягкой поверхности стола, также в положении лежа на боку межостистые промежутки видны хуже. Некоторые пациенты в стационаре не могут сидеть во время проведения всей процедуры, для таких пациентов должно быть использовано положение лежа на боку.

Если пациент находится в положении лежа на боку, важно держать плечи ровно, а бедра перпендикулярно поверхности стола. Если бедра и плечи в положении лежа на боку расположены не вертикально, то остистый отросток будет развернут, что часто приводит к неудачным попыткам. Положение лежа на боку позволяет измерять открытое давление с использованием манометрии, так как голова пациента находится на том же уровне, что и игла для спинномозговой пункции. Манометрию не выполняют, когда пациент находится в положении сидя.

2. Ультразвуковое исследование. У пациентов с низким или нормальным ИМТ может быть использован высокочастотный линейный датчик для обеспечения высокой степени разрешения для исследования поверхностных костных структур. У пациентов с ожирением и высоким ИМТ используется низкочастотный конвексный датчик, так как необходимо глубокое проникновение для определения структур позвоночника.

У взрослых спинной мозг заканчивается на уровне L1, поэтому спинномозговая пункция ниже L2 может быть выполнена безопасно. Линия, соединяющая верхние точки гребней подвздошных костей, расположена приблизительно на уровне L4. У пациентов с пальпаторными ориентирами уровень поясничного отдела позвоночника L4 может быть приблизительно представлен путем проведения воображаемой линии между задними верхними гребнями подвздошных костей. Один промежуток выше или ниже уровня задних верхних гребней подвздошной кости идеально подходит для люмбальной пункции, поскольку спинномозговая игла входит в межостистый промежуток L3—L4 или L4—L5. В общем межостистый промежуток L3—L4 предпочтителен для спинномозговой пункции, так как он шире и имеет меньший слой мягких тканей над остистым отростком по сравнению с межостистым промежутком L4-L5 (рис. 4).

3. Определение поясничного отдела позвоночника. У пациентов с морбидным ожирением или у людей с непрощупываемыми костными ориентирами с помощью ультразвука могут быть определены все 5 поясничных остистых отростков. Начать надо с поперечной плоскости, установив датчик на крестец чуть выше межъягодичной складки с направлением маркера датчика слева от специалиста УЗИ. Крестец отличается неровной поверхностью и гиперэхогенными сросшимися костями. Следует сместить датчик выше, пока не появится первый поясничный остистый отросток (L5). Остистый отросток L5 относительно небольшой и расположен глубоко в мягких тканях даже у худых пациентов (см. рис. 4). Перемещение датчика выше позволяет определить остистые отростки L4, L3, L2, и L1 позвонков (рис. 5). Ниже описана маркировка поясничного отдела позвоночника в поперечной и продольной плоскостях.

4. Поперечная плоскость: идентификация по срединной линии. Когда датчик находится в поперечной плоскости по отношению к позвоночнику, концы остистых отростков видны в виде гиперэхогенных остроконечных структур в ближней зоне экрана. Каждый остистый отросток создает вертикальную тень, которая доходит до дальней зоны на экране (рис. 6). Остистый отросток более тонкий при визуализации в поперечной плоскости по сравнению с продольной. Несколько сантиметров глубже и латеральнее по отношению к срединным остистым отросткам могут быть видны поперечные отростки в виде двух гиперэхогенных горизонтальных линий, подтверждая правильную верификацию срединной линии (рис. 7). Нужно центрировать датчик точно по срединной линии и поставить метку перпендикулярно датчику по ходу остистых отростков (рис. 6). Срединная линия должна быть маркирована как минимум на двух или трех уровнях.

5. Продольная плоскость: идентификация межостистого промежутка. После определения позвонков L3 и L4 надо повернуть датчик по часовой стрелке на 90°, чтобы выровнять датчик в продольной плоскости по средней линии. Затем нужно определить межостистый промежуток на уровне L3—L4 в продольной плоскости (рис. 8). Отрегулировать глубину, чтобы визуализировать одновременно остистые отростки и желтую связку, которую можно увидеть глубже в межостистом промежутке (рис. 9). Глубина залегания желтой связки и расстояние от поверхности кожи до желтой связки более надежно определяются в продольной парамедианной плоскости (рис. 10). Задняя часть твердой мозговой оболочки находится всего на несколько миллиметров глубже желтой связки. Определение глубины расположения желтой связки помогает специалистам определить оптимальную длину иглы для спинномозговой анестезии и знать заранее, когда игла попадет в субарахноидальное пространство; например, обычная игла для спинномозговой анестезии длиной 8—9 см должна быть введена у худых людей с глубиной желтой связки 4 см только наполовину, в то время как такая же игла не подойдет пациентам с ожирением и глубиной залегания желтой связки 10 см.

Критически важно понять, что продольное парамедианное сечение может быть спутано со срединным. Пластинки дуг позвонка в парамедианном сечении могут быть ошибочно приняты за остистые отростки. Методика перемещения датчика слева направо в продольной оси и верификация пластинки дуги позвонка полностью подтверждает определение остистого отростка. По срединной линии до остистого отростка видны только кожа и подкожная жировая клетчатка, поскольку мышца, выпрямляющая спину, видна перед пластинкой дуги позвонка по продольной оси парамедианно.

Ультразвуковое изображение поясничных остистых отростков в таком положении имеет прямоугольную форму «плиты», и тень уходит от остистых отростков в глубину. Датчик центрируется над двумя соседними остистыми отростками, а межостистый промежуток маркируется линией, перпендикулярной датчику (см. рис. 8). Пересечение меток по средней линии позвоночника и межостистого промежутка является местом ввода иглы для спинномозговой анестезии (см. рис. 8).

6. Ультразвуковая навигация в режиме реального времени. Большая часть этой главы сфокусирована на использовании маркировки места спинномозговой пункции с использованием статического ультразвукового контроля, но существует как минимум 3 различные методики спинномозговой пункции под контролем УЗИ в режиме реального времени, все они используют парамедиальный доступ к субарахноидальному простраству. Преимуществом парамедиального доступа является проведение иглы через интерламинарное пространство, которое шире срединного межостистого промежутка. Недостатком является то, что спинномозговая игла вводится под наклоном, а это требует практики для овладения данным навыком.

При ультразвуковом контроле в режиме реального времени недоминантная рука управляет датчиком, а доминантная рука управляет иглой. Процедура может быть выполнена в положении сидя или лежа на боку. Предпочтительно использование конвексного датчика, который должен быть помещен в стерильную пластиковую оболочку со стерильным гелем. Поверхность кожи должна пройти принятую в вашем учреждении стерильную подготовку и подготовку операционного поля. Нет сведений относительно безопасности стерильного геля, который может быть занесен иглой для спинномозговой анестезии в эпидуральное и субарахноидальное пространство, поэтому специалист УЗИ должен использовать марлевую салфетку для снятия геля в месте введения иглы или использовать стерильный физиологический раствор между датчиком и кожей.

Во время использования ультразвукового контроля в режиме реального времени врач в первую очередь должен выявить наиболее широкий интерламинарный промежуток поясничного отдела позвоночника или промежуток с наилучшей визуализацией связок позвоночника, используя продольную парамедианную плоскость. Следует центрировать датчик у наиболее широкого интерламинарного промежутка, повернуть его под углом 45°, нацеливаясь относительно срединной линии в косой парамедианной плоскости, выровнять ультразвуковой луч в плоскости от остистого отростка вышележащего позвонка до суставной пластинки нижележащего позвонка (рис. 11). Видны суставная пластинка, желтая связка и задняя продольная связка. Решающим шагом является смещение датчика на 1—2 см в краниомедиальном направлении относительно срединной линии для упрощения введения иглы под датчиком. Для оптимизации изображения медицинский работник должен удалить излишки геля. Игла для спинномозговой пункции вводится в плоскости ультразвукового луча и прослеживается по мере того, как проходит через интерламинарный промежуток. Игла должна быть нацелена на желтую связку у основания верхнего суставного отростка (рис. 12), но визуализация проникновения кончика иглы за желтую связку обычно затеняется остистым отростком. Когда игла проходит желтую связку, сопротивление возрастает, а после проникновения падает; врач должен отложить датчик и начать последовательно проверять наличие спинномозговой жидкости по мере продвижения иглы по 1—2 мм.

в) Спинномозговая пункция. Если использовать статическую ультразвуковую методику для маркировки места введения иглы для спинномозговой анестезии, пациент должен оставаться в том же положении между ультразвуковой маркировкой и выполнением спинномозговой пункции, так как даже минимальное изменение положения может сместить маркировку. Как только место введения иглы прошло предварительную стерильную подготовку, подготовлено операционное поле и проведено обезболивание, игла для спинномозговой анестезии вводится в место маркировки параллельно продольной связке позвоночника. Многочисленные исследования показали уменьшение головных болей после люмбальной пункции при использовании атравматической спинномозговой иглы меньшего калибра (калибром 20—22). Атравматические иглы не входят в большинство стандартных наборов для люмбальной пункции, но доступны в большинстве больниц.

Во время извлечения мандрена для проверки истечения жидкости нужна более длительная пауза при использовании атравматических игл 22-го калибра по сравнению с традиционными режущими иглами (Квинке) калибром 18—20. Мандрен всегда должен быть установлен на место во время продвижения и изъятия иглы для спинномозговой анестезии. После того как игла для спинномозговой анестезии проходит кожу и подкожную жировую клетчатку, она встречает сопротивление от массивных надостной и межостистой связок, а для преодоления препятствия из этих связок необходимо увеличение давления.

Если кость встречается поверхностно (на глубине <2 см), то игла для спинномозговой анестезии, вероятно, натолкнулась на остистый отросток и должна быть перенаправлена, как правило, краниально. Первый «щелчок», или провал сопротивления, ощущается по мере того, как игла проходит через желтую связку и входит в эпидуральное пространство. Второй «щелчок» ощущается на несколько миллиметров глубже по мере того, как игла прокалывает твердую мозговую оболочку и входит в субарахноидальное пространство, где находится цереброспинальная жидкость. К игле для спинномозговой анестезии может быть прикреплен манометр для получения открытого давления. Цереброспинальная жидкость собирается в стерильные пробирки, а мандрен перемещается перед изъятием иглы.

г) Тонкости и ловушки:

• Определение остистого отростка в поперечной и продольной осях является ключевым моментом при проведении разметки с помощью ультразвука на уровне поясничного отдела позвоночника.

• Если остистый отросток не может быть однозначно определен в поперечной плоскости, медленно перемещайте датчик краниально или каудально по срединной линии, пока не станет видна тень остистого отростка. Отслеживайте тень поверхностно, пока не сможете выявить гиперэхогенную верхушку остистого отростка.

• Необходимая длина иглы для спинномозговой анестезии может быть определена путем измерения расстояния от поверхности кожи до желтой связки, которое наилучшим образом выводится в продольной парамедианной плоскости. К данному расстоянию нужно добавить дополнительно примерно 5 мм с расчетом на компрессию кожи и наклон иглы перед пункцией.

• В продольной плоскости пластинка дуги позвонка должна отличаться от остистого отростка. Перемещайте датчик в продольном положении слева направо, чтобы точно определить пластинку дуги позвонка и остистый отросток. По отношению к костным структурам мышца, выпрямляющая позвоночник, будет находиться выше пластинки дуги позвонка, в то время как над остистым отростком нет никаких мышц, а только относительно тонкий слой подкожной жировой клетчатки, расположенный поверх отростка.

• Во время введения иглы для спинномозговой анестезии с применением срединного доступа необходимо приложить определенные усилия для проникновения через надостную и межостную связки. Если не приложить нужную степень усилия, то траектория иглы с большой степенью вероятности сместится от срединной линии, и игла пройдет через мышцу, выпрямляющую позвоночник.

• Начинающим специалистам рекомендуется отрабатывать методику ультразвуковой маркировки спинномозговой пункции на худых пациентах, используя линейный датчик для ознакомления с нормальным видом поясничного отдела позвоночника на эхографии.

д) Контрольные вопросы:

1. Какие из следующих эффектов были продемонстрированы при использовании методики статического ультразвукового контроля для определения места введения иглы по сравнению с традиционной спинномозговой пункцией или эпидуральной анестезией?
А. Нет разницы в показателях успешного выполнения процедуры.
Б. Снижение количества перенаправлений иглы.
В. Увеличение времени проведения процедуры. Г. Снижение количества спинномозговых кровоизлияний.
Д. Все вышеперечисленное.

Ответ: Б. Метаанализ 14 случайных исследований показал, что определение места введения иглы под контролем УЗИ перед спинномозговой пункцией или эпидуральной катетеризацией снижает количество попыток, перенаправлений иглы, неудачных попыток и повреждений сосуда. Схожие преимущества были отражены в метаанализе, который включал только рандомизированные исследования попыток спинномозговой пункции.

2. Основываясь на текущих доказательствах, какое из следующих патологических состояний пациента показало преимущества от использования ультразвукового контроля для спинномозговой пункции?
A. Вертебропластика.
Б. Поясничная ламинэктомия.
B. Поясничная дискэктомия.
Г. Ожирение.
Д. Высокий рост (>97-го процентиля).

Ответ: Г. В общем ультразвук признан наиболее подходящим методом у пациентов с трудно пальпируемыми ориентирами, что часто является осложнением ожирения. Он также может быть эффективен у пациентов с аномалиями строения позвоночника, такими как сколиоз, или у пациентов со сложной спинномозговой пункцией в анамнезе.

3. Изображение показывает поперечную парамедианную плоскость поясничного отдела позвоночника. Какие структуры представлены под буквами А-Д (рис. 13)?

Ответ: А — остистый отросток; B — суставной отросток; C — пластинка дуги позвонка; D — поперечный отросток; E — задняя продольная связка (см. рис. 7).

4. Изображение показывает продольную парамедианную плоскость поясничного отдела позвоночника. Какие структуры представлены под буквами А—Г (рис. 14)?

Ответ: А — мышца, выпрямляющая позвоночник; B — пластинка дуги позвонка; C — желтая связка; D — задняя продольная связка (см. рис. 10).

5. Какая плоскость, признана наиболее подходящей для выбора нужной длины иглы для спинномозговой пункции?
A. Поперечная срединная плоскость.
Б. Продольная срединная плоскость.
B. Продольная парамедианная плоскость.
Г. А и Б.
Д. Б и В.
Е. А и В.
Ж. А, Б и В.

Ответ: Д. Продольная плоскость спинномозговой пункции, в частности продольная парамедианная плоскость, обычно наиболее подходящая для определения желтой связки и измерения глубины от поверхности кожи до желтой связки. Хотя желтую связку может быть видно и в поперечной срединной плоскости, она более надежно определяется в одном из продольных сечений.

6. Следующее изображение показывает продольную парамедианную плоскость спинномозговой пункции (рис. 15). Какова приблизительная глубина, на которой врач должен получить цереброспинальную жидкость при спинномозговой пункции?
A. 3 см.
Б. 3,5 см.
B. 4 см.
Г. 4,5 см.
Д. 5 см.

Ответ: Б. 3,5 см. Глубина залегания желтой связки приблизительно 3 см. Когда рассчитана длина необходимой иглы для спинномозговой пункции, медицинский работник должен дополнительно прибавить 5 мм с расчетом на компрессию кожи и наклон иглы во время спинномозговой пункции (см. также рис. 9).

7. Какой из следующих приемов является основным в дифференцировке между пластинкой дуги позвонка и остистым отростком?
A. Последовательное отслеживание остистых отростков от крестца в поперечной срединной плоскости.
Б. Поворот и смещение датчика слева направо в продольной парамедианной плоскости.
B. Определение мышцы, выпрямляющей позвоночник, расположенной над пластинкой дуги позвонка в продольной парамедианной плоскости.
Г. Поворот датчика на 90° по срединной линии для определения остистого отростка как в продольной, так и в поперечной плоскостях.
Д. Все вышеперечисленное.

Ответ: Д. У некоторых пациентов, особенно с ожирением, определение отличий между пластинкой дуги позвонка и остистым отростком затруднено. Все эти манипуляции могут помочь определить отличия двух костных структур: последовательное отслеживание остистых отростков, поворот и перемещение датчика слева направо, определение мышцы, выпрямляющей позвоночник, выше пластинки дуги позвонка или определение остистого отростка в ортогональных плоскостях (продольной и поперечной срединных плоскостях).

8. Какое из следующих утверждений о спинномозговой пункции в режиме реального времени правдиво?
A. Ультразвуковой датчик устанавливается по косой от верхней части пластинки дуги позвонка к нижней части остистого отростка позвонка.
Б. Кончик спинномозговой иглы отслеживается с помощью поперечной, внеплоскостной техники.
B. Ультразвуковой контроль в режиме реального времени выполняют, используя срединный доступ.
Г. Кончик иглы для спинномозговой анестезии обычно не виден после проникновения за желтую связку.
Д. Ультразвуковой контроль в режиме реального времени показан для снижения вероятности возникновения осложнений в сравнении со статическим ультразвуковым контролем места маркировки.

Ответ: Г. Косой парамедианный доступ используется для выполнения спинномозговой пункции под контролем УЗИ в режиме реального времени. Конвексный датчик расположен от верхней части остистого отростка позвонка до нижней части пластинки дуги позвонка. Игла для спинномозговой анестезии вводится ниже датчика и отслеживается в режиме реального времени с использованием продольной, плоской методики. Кончик иглы для спинномозговой анестезии обычно не виден после пенетрации желтой связки из-за тени от верхней части остистого отростка позвонка.

На сегодняшний день не существует сравнительных исследований ультразвукового контроля в режиме реального времени в противопоставлении статическому ультразвуку для спинномозговой пункции или спинномозговой анестезии, поэтому неизвестно, будет ли разница в успехе или вероятности возникновения осложнений.

- Рекомендуем ознакомиться далее "Транскраниальное УЗИ у постели больного (на месте, point-of-care)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.2.2024