1. Легкие и плевра
2. Сердце
3. Брюшная полость и таз
4. Нервная система
5. Процедуры
6. Нюансы
7. Клинические примеры
8. Контрольные вопросы
9. Список литературы и сокращений

Ключевые моменты:

• Дети идеально подходят для ультразвукового исследования из-за относительно высокого содержания воды в организме и небольшого роста.

• Существует много общего между детьми и взрослыми в использовании ультразвука для проведения диагностических исследований и процедур у постели больного.

• Использование ультразвукового исследования у постели больного в педиатрии продолжает расширяться, поскольку все больше медиков проходят обучение в рамках последипломного медицинского образования или курсов повышения квалификации.

УЗИ у постели больного все чаще используется при лечении острой патологии у педиатрических пациентов. Ряд отличительных признаков больных детей может облегчить или затруднить ультразвуковую диагностику в сравнении со взрослыми. По сравнению со взрослыми у детей более тонкая грудная стенка, более высокое содержание воды в организме и неполное окостенение ребер, что позволяет визуализировать грудную клетку с высоким разрешением с помощью высокочастотных датчиков. Открытые роднички позволяют проводить ультразвуковое исследование головного мозга.

Однако некоторые характеристики педиатрических пациентов могут сделать ультразвуковую визуализацию более сложной, включая контакт с больным, узкие промежутки между ребрами, оссифицированные ребра у детей старшего возраста и повышенную потерю тепла у пациентов во время ультразвукового исследования.

Малые датчики, специально разработанные для детей, идеально подходят для создания изображений с высоким разрешением через небольшие визуализационные окна. Большие конвексные датчики, используемые у взрослых, у детей часто заменяются датчиками с фазированной решеткой меньшего размера или микроконвексными датчиками.

Современные исследования показывают, что начинающие педиатры могут научиться использовать ультразвук для контроля манипуляций и диагностики надежно и эффективно. Программы подготовки предполагают, что медики-новички в педиатрии могут хорошо и качественно обучиться ультразвуковому исследованию, процедурным и диагностическим методикам. Педиатрические программы по интенсивной терапии и реанимации с предоставлением грантов информируют о том, что 95% университетских детских отделений интенсивной терапии имеют доступ к передвижному ультразвуковому оборудованию, а 95% данных программ информируют об использовании УЗИ в их отделениях.

По мере того как УЗИ у постели больного внедряется как стандартный компонент в учебные программы медицинских школ, все больше педиатрических врачей становятся хорошо осведомленными и квалифицированными специалистами в области ультразвука и начинают практиковать УЗИ в повседневной деятельности. Данная статья рассматривает наиболее общие методы УЗИ у постели больного в педиатрии, используемые в клинической практике, и освещает все важные отличия от исследования взрослых.

а) Легкие и плевра. Нормальные и патологические результаты УЗИ легких, описанные в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), определяют и у детей (то есть В-линии видны при отеке легких, опеченение легких наблюдается с консолидацией и т.д.). Педиатры для оценки легких и плевры часто используют линейный датчик (рис. 1). Поперечное, а не продольное, расположение датчика в межреберном пространстве облегчает просмотр линии плевры и паренхимы, как только в раннем детстве оссифицируются ребра.

1. Пневмоторакс. Ребенок с пневмотораксом будет иметь такие же ультразвуковые признаки, как и взрослый, включая отсутствие скольжения легких, отсутствие В-линий, наличие точки легкого и «штрихкода» или признака «стратосферы» на изображениях плевры в М-режиме.

Новорожденные, особенно недоношенные, имеют высокий риск развития пневмоторакса, что связано с высокой заболеваемостью и смертностью. Ультразвук у новорожденных может быстро и надежно выявить пневмоторакс. В исследовании внезапной декомпенсации дыхания у 42 новорожденных сравнивали УЗИ с клиническим обследованием для диагностики пневмоторакса с рентгенологическим исследованием грудной клетки в качестве «золотого стандарта». Это исследование показало, что ультразвук более чувствителен (100 против 84%) и специфичен (100 против 56%), чем клиническое обследование.

Кроме того, УЗИ было выполнено на 15 мин быстрее, чем рентгеновское исследование грудной клетки, с проведением в 9 случаях экстренного дренирования плевральной полости еще до рентгена грудной клетки. Результаты, подтверждающие или исключающие диагноз пневмоторакса, могут быть менее заметными при высокочастотной вентиляции легких. Используя М-режим, при этом режиме вентиляции можно увидеть «штрихкод» или признак «стратосферы», аналогичные таковым у пациентов с пневмотораксом во время традиционной вентиляции (рис. 2).

2. Плевральные выпоты. Гемоторакс, хилоторакс или простой выпот являются частыми осложнениями после операций по поводу врожденной патологии сердца. Высокочастотные датчики помогают как идентифицировать, так и дифференцировать простые плевральные выпоты от сложных (рис. 3). Частота гемоторакса при травме у детей по сравнению со взрослыми невелика из-за повышенной растяжимости грудной клетки у детей, хотя для быстрой диагностики гемоторакса можно использовать УЗИ.

3. Легкое и заболевание дыхательных путей. Ультразвуковая диагностика пневмонии у педиатрических пациентов демонстрирует высокую специфичность по сравнению с рентгенографией грудной клетки и сильную корреляцию с клинико-лабораторными данными. Бронхиолит является клиническим проявлением, уникальным для педиатрии, который часто встречается зимой у детей младше 2 лет. УЗИ легких у пациентов с бронхиолитом, как правило, показывает признак В-линий.

Система оценки УЗИ легких у новорожденных с бронхиолитом, поступивших в общее педиатрическое отделение, показала, что оно позволяет прогнозировать во время поступления потебность в терапии кислородом с 99% чувствительностью, 97% специфичностью и 91% соответствий между педиатром и специалистом по ультразвуковой диагностике, предполагая потенциально важную роль ультразвука в оценке степени тяжести новорожденных при бронхиолите. Использование ультразвука для отличия бронхиолита от бактериальной пневмонии может избавить детей от ненужного облучения, предотвратить ненужное использование антибиотиков и сократить расходы для семей.

УЗИ легких также продемонстрировало преимущества в оценке заболеваний легких новорожденных в родильном отделении. В серии из 54 новорожденных в первые 2 ч жизни плотный паренхиматозный рисунок в виде В-линий был связан с неинвазивной вентиляцией с положительным давлением и интубацией к 24 ч жизни с 89% чувствительностью и 100% специфичностью. УЗИ используется для определения преходящего тахипноэ у новорожденного и выявления острого пневмоторакса, как описано ранее, определяя важную роль ультразвука при реанимации новорожденных.

4. Диафрагма. Если повреждение диафрагмального нерва при кардиоторакальной хирургии в педиатрии не выявлено в раннем послеоперационном периоде, оно может привести к рефрактерной дыхательной недостаточности и потребности в длительной интубации. Кардиореаниматологи, обученные УЗИ, смогли выявить признаки повреждения диафрагмального нерва с помощью ультразвука по сравнению с рентгеноскопией со 100% чувствительностью и 100% специфичностью. Диагностика повреждения диафрагмального нерва у постели больного с помощью ультразвука снижает риск осложнений при транспортировке пациента для рентгеноскопического исследования и снижает воздействие ионизирующего излучения.

Атрофия диафрагмы в результате длительной интубации связана с неудачной экстубацией у взрослых, и проводимые исследования могут показать аналогичные преимущества у детей. Дополнительно экскурсия диафрагмы может использоваться для определения интубации главного бронха у детей (см. «Процедуры» ниже).

б) Сердце. УЗИ сердца у постели больного используется в качестве дополнения к другим клиническим данным для оценки гемодинамики у детей. Те же сечения, полученные в субкостальном, апикальном и парастернальном окнах у взрослых, используют и у детей; однако важным отличием являются апикальное и субкостальное сечения, при которых детские кардиологи ориентируют маркер внизу экрана (рис. 4). Педиатрические врачи с продвинутой кардиологической подготовкой могут получить дополнительные окна и плоскости визуализации.

Выбор датчика важен, так как больные дети существенно отличаются по размерам. Взрослый фазированный датчик обычно проникает на максимальную глубину около 30 см и используется у детей старшего возраста или страдающих ожирением. Хотя педиатрический датчик с фазированной решеткой не может проникать так глубоко, но он имеет меньший размер, что идеально для визуализации структур между ребрами у детей.

1. Внутрисосудистый волемический объем. Во многих исследованиях изучается использование ультразвука у постели больного для оценки волемического статуса у взрослых. Измерение размера и спадания НПВ является одним из компонентов оценки состояния внутрисосудистого объема у взрослых. Данные методы пытались применить на детях; однако измерение респираторных вариаций НПВ новорожденного сомнительно, потому что разница может составлять доли миллиметра за дыхательный цикл.

Диаметр НПВ, как и другие количественные измерения, изменяется с возрастом. Поэтому отношение передне-заднего диаметра НПВ и аорты используется в качестве относительного показателя. Датчик с фазированной решеткой, конвексный или микроконвексный устанавливают в поперечном сечении по срединной линии непосредственно под мечевидным отростком и измеряют передне-задний диаметр аорты и НПВ (рис. 5). Место, где производятся измерения сердечного или дыхательного цикла, не было стандартизировано. Данная методика была использована у сильно истощенных детей в отделении неотложной помощи, детей, получающих гемодиализ, и детей в условиях медицинской миссии.

Из этих совокупных данных следует, что нормальное отношение НПВ к аорте, вероятно, составляет от 0,8 до 1,2, причем отношение менее 0,8 указывает на внутрисосудистую гиповолемию, а отношение более 1,2 — на перегрузку жидкостью. Ограничения включают погрешность, полученную при измерениях респираторного цикла, и понимание того, что описанные исследования пытались использовать измерения НПВ для оценки волемического внутрисосудистого объема, а не для проверки ответа пациента на жидкостную нагрузку.

В зависимости от того, дышит пациент самостоятельно или получает ИВЛ, это повлияет на характер и результаты измерений НПВ. Обнаруженные факты свидетельствуют о том, что механическая вентиляция сама по себе изменяет ультразвуковые показатели НПВ так, что волемический статус у детей во время вентиляции с положительным давлением не может быть оценен таким же образом, как и спонтанное дыхание, поскольку повышенное внутригрудное давление во время вентиляции с положительным давлением влияет на венозный возврат и податливость НПВ. Следовательно, количественное измерение НПВ для оценки состояния волемического внутрисосудистого объема крови остается сложной задачей, и специалистам рекомендуется включать результаты УЗИ вместе с другими исследованиями в комплексную оценку пациентов для принятия решения.

Использование респираторных вариаций систолической скорости кровотока в ВТЛЖ было описано у детей в качестве индикатора чувствительности к нагрузке жидкостью. Измерения получены из апикального 5-камерного сечения с использованием ИВД, как описано у взрослых. Вариация интеграла скорости кровотока ВТЛЖ более 12—18% указывает на чувствительность к объему жидкости, схожую с вариацией плетизмографа сатурации кислорода или измерением артериального давления. У маленьких детей данный метод требует более узкого размера датчика, потому что импульсный допплеровский курсор не должен попадать на стенки ВТЛЖ на всех этапах сердечного и дыхательного циклов.

Кроме того, скорость развертки должна быть увеличена, чтобы отделить каждое сокращение ЛЖ при допплеровском исследовании.

2. Сердечная функция. Что касается оценки функции ЛЖ, различные исследования показали сравнительную точность УЗИ у постели больного и комплексной эхокардиографии пациентам в детском отделении неотложной помощи и ОИТ. Качественная оценка сердечной функции у детей аналогична той, которая проводится у взрослых. Специалисты должны осмотреть ЛЖ при оценке его функции в нескольких плоскостях. Качественная оценка функции ЛЖ или «на глаз», зависит от пользователя, но с учетом того, что УЗИ у постели больного обычно проводятся пациентам с симптомами, патологические находки могут быть более выраженными и их легче идентифицировать.

Хотя физиология ПЖ важна при различных детских заболеваниях, литература по оценке детских правых отделов сердца у постели больного встречается редко. Для качественной оценки у детей используются те же окна и плоскости сканирования, что и у взрослых. Свободная стенка ПЖ у новорожденных толще, чем у взрослых, благодаря их уникальной легочно-сосудистой физиологии с повышенной постнагрузкой ПЖ, которая видна внутриутробно.

3. Структурная патология. Анатомия магистральных сосудов и открытого артериального протока (ОАП) представляет интерес для неонатологов, использующих ультразвуковое исследование у постели больного. Хотя исследование ОАП в медицинских учреждениях распространено широко, существуют ограниченные и противоречивые данные о точности УЗИ, выполняемых неонатологами.

Исследования по поводу аномальной структуры сердца, вероятно, лучше всего оцениваются врачами с продвинутой эхокардиографической подготовкой по структурным заболеваниям сердца. УЗИ у постели больного может быть полезно в качестве метода скрининга в различных ситуациях для выявления пациентов, нуждающихся в более продвинутой визуализации опытными врачами УЗИ.

4. Экстракорпоральная мембранная оксигенация и остановка сердца. УЗИ у постели больного может быть использовано для оценки пациентов, которым проводится экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). Были опубликованы рекомендации по использованию эхокардиографии в ЭКМО, а УЗИ у постели больного на месте оказания медицинской помощи может помочь ответить на часто встречающиеся клинические вопросы. Учитывая технические и кадровые ресурсы, необходимые для ЭКМО, специалистам рекомендуется подтверждать результаты УЗИ у постели больного другими источниками данных и сотрудничать со всеми заинтересованными специалистами для принятия клинических и управленческих решений.

Оценка размеров камер сердца полезна у пациентов с ЭКМО. Оценка правых отделов сердца и НПВ может указывать на относительное наполнение камеры для коррекции потока ЭКМО. Размер и функция ЛЖ важны при подборе параметров ЭКМО и при отлучении от ЭКМО. Во время восстановления можно отслеживать движение АК. У пациентов с ЭКМО используют стандартные эхокардиографические окна, но операции на открытой грудной клетке, послеоперационные повязки, а также увеличение объема легкого на фоне вентиляции легких могут ограничить доступ в стандартных эхокардиографических окнах.

Установка катетера может контролироваться УЗИ у постели больного. В продольном сечении НПВ во время установки канюли может быть визуализировано основание ПП. При парастернальном длинноосевом взгляде наклон датчика и направление ультразвукового луча на правую сторону пациента дают возможность оценить приток к ПЖ. Данная плоскость сканирования обеспечивает визуализацию ПП и ПЖ для определения местонахождения катетера из ВПВ через ВЯВ или НПВ через бедренную вену. Возвратная канюля может быть визуализирована в модифицированной плоскости сканирования дуги аорты.

Использование УЗИ у постели больного для оценки остановки сердца описывается в педиатрии в небольшой серии случаев. Четырнадцать пациентов описаны в одном исследовании, где УЗИ сердца было применено для выявления потенциально обратимых причин остановки сердца. Среди тех, у кого была остановка сердца или акинетическое сердце, восстановление самостоятельного кровообращения (ВСК) достигнуто не было. Однако в одном исследовании описаны три пациента с сонографической остановкой сердца, у которых сердечная деятельность восстановилась после проведения экстракорпоральной сердечно-легочной реанимации, и, возможно, остановка сердца необязательно означает невозможность ВСК у детей, имеющих доступ к ЭКМО.

Хотя функциональные результаты были плачевными, восстановление сердечной деятельности предполагает, что остановка сердца сама по себе не может надежно определить отказ в ВСК у детей.

в) Брюшная полость и таз. Боль в животе является распространенным клиническим признаком у детей при большом спектре диагнозов, которые варьируют в зависимости от возраста. В зависимости от размера пациента и исследуемого пространства можно использовать линейный, конвексный или микроконвексный датчик. Из-за маленького размера новорожденных для исследования брюшной полости можно использовать высокочастотный датчик, генерирующий изображения с высоким разрешением.

1. Мальротация. Рвота желчью, особенно в течение первой недели жизни, вызывает опасение по поводу маль-ротации с развитием кишечной непроходимости, диагноз которой должен быть установлен быстро. Линейный датчик может быть установлен поперечно над серединой живота для определения аорты и НПВ, а также поиска верхней брыжеечной артерии (ВБА) и верхней брыжеечной вены (ВБВ). Как правило, ВБА видна левее ВБВ, аналогично отношению аорты к НПВ. Если отношение полностью изменено, причем ВБВ видна у пациента слева от ВБА, то возрастает опасение мальротации.

Если у пациента отмечается рвота желчью, то сонографические признаки обструкции из-за кишечной непроходимости вполне ожидаемы. Описано несколько сонографических признаков воспаления, некроза или перфорации тонкой кишки, включающие утолщение стенки кишки, интрамуральный газ (УЗИ эквивалентно тонкокишечному пневматозу) и свободную жидкость в брюшной полости. Интрамуральный газ, или пневматоз, возникает в виде удивительно яркого рисунка тонкого концентрического эхогенного сигнала между слоями стенки кишки. Газ, который просачивается в печеночное сосудистое русло при тяжелом некрозе кишечника, появляется в виде яркого эхогенного сигнала в портальных венах печени. Однако важно помнить, что воздушные пузырьки в венозном сосудистом русле печени могут быть вызваны случайной инстилляцией воздуха через венозный катетер в нижней конечности.

При использовании цветового допплеровского картирования кровотока в случае кишечной непроходимости над воспаленной массой кишечника рентгенологи описали симптом «воронки», указывающий на то, что ВБВ и брыжейка обернуты вокруг ВБА. Несмотря на то что этот признак довольно специфичен, он не очень чувствителен, и его отсутствие все же может привести к упущению диагноза.

2. Стеноз привратника. Стеноз привратника является наиболее распространенной хирургической причиной небилиозной рвоты у новорожденных и обычно проявляется в возрасте от 4 до 12 нед. УЗИ является основным методом, используемым радиологами для диагностики стеноза привратника, и его могут выполнять обученные врачи неотложной медицинской помощи. Техника включает установку линейного датчика под грудиной новорожденного в сагиттальной плоскости с использованием печени в качестве акустического окна и продвижение по антральному отделу желудка медиально, пока не станет виден привратник. Привратник следует оценивать как по короткой, так и по длинной оси, и может потребоваться, чтобы датчик был наклонен поперек брюшной полости. Используйте теплый гель и поместите пациента в положение полулежа, чтобы минимизировать дискомфорт.

Чтобы подтвердить, что структура является желудком, проследите ее до области под левым куполом диафрагмы. Если дать младенцу выпить жидкость, то она наполнит желудок, вытесняя газ, и позволит оценить антральный отдел желудка и привратник. Привратник может быть виден в поперечном сечении непосредственно под печенью или смещаясь кзади, особенно когда желудок сильно растянут (рис. 6). Начните с глубины не менее 6 см, а после определения привратника уменьшите глубину, чтобы сосредоточиться на интересующей области.

В норме привратник обеспечивает прохождение содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, а движение жидкости в просвете легко визуализируется с помощью УЗИ. Однако даже негипертрофированный привратник может демонстрировать эпизоды пилороспазма, когда мышечный сфинктер закрывается и не позволяет содержимому продвигаться, поэтому может потребоваться наблюдение в течение нескольких минут. Патологически гипертрофированный привратник не пропускает никакого содержимого, за исключением редких случаев, когда желудок настолько раздут, что давление нарастает, и пропускает очень маленький объем жидкости. В этом случае стеноз привратника все же можно идентифицировать, так как мышечная стенка будет утолщена (>3 мм), а длина стенки пилорического канала удлинена (>15 мм).

Толщина стенки мышцы обычно лучше оценивается и измеряется по короткой оси, где можно увидеть концентрические слои стенки привратника: 1) тонкую яркую серозную поверхность, 2) толстый гипоэхогенный мышечный слой, 3) гиперэхогенную поверхность слизистой оболочки и 4) просвет, который часто полностью облитерируется из-за гипертрофии. Толщину ги-поэхогенного мышечного слоя следует измерять в верхней половине поперечного сечения, ближайшего к датчику.

Утолщенный привратник по короткой оси часто называют ультразвуковым признаком «пончика» (рис. 7). Толщина от 2 до 3 мм может указывать на пилороспазм, раннюю или разрешающуюся гипертрофию и требует дальнейшего обследования рентгенологом и оценки детским хирургом.

Другой сонографический признак стеноза привратника — признак «антрального соска», где часть слизистой стенки антрума прогибается в просвет увеличенного, заполненного жидкостью желудка, так как давление от перистальтики не может пройти через привратник. Это лучше всего видно в продольном сечении по линии желудок—привратник. Иногда вся привратниковая мышца может выпадать обратно в желудок, придавая его краям округлый вид (признак плеча).

Узкие участки антрального отдела бывают ошибочно идентифицированы как нормальный привратник, и этих ложных результатов следует избегать с помощью отслеживания антрального отдела дистально по короткой оси, чтобы убедиться, что было обнаружено наименьшее поперечное сечение; затем необходимо перемещаться проксимально для оценки всего привратника. В сложных случаях изменение положения пациента на левое или правое боковое положение лежа также может помочь поместить привратник в поле зрения.

3. Аппендицит. Аппендицит является одним из наиболее распространенных хирургических неотложных состояний, связанных со рвотой и болью в животе у детей. Из-за риска облучения УЗИ является рекомендуемым начальным методом диагностики аппендицита у детей. При проведении УЗИ квалифицированными специалистами данный метод может приблизиться к чувствительности и специфичности к КТ. При использовании поэтапного подхода с другими методами визуализации УЗИ может повысить общую диагностическую точность обследования у постели больного при одновременном снижении затрат и воздействия ионизирующего излучения.

Для этого исследования предпочтителен высокочастотный линейный датчик, но у детей с ожирением может понадобиться низкочастотный датчик для оценки глубоких пространств, где может скапливаться жидкость или гной. Используйте большое количество геля, чтобы свести к минимуму причинение боли, и начните с области максимальной болезненности. Небольшое надавливание датчиком отодвинет заполненные газом петли кишечника в сторону и позволит визуализировать воспаленные участки кишечника. Медленно наклоните датчик вперед и назад, чтобы тщательно осмотреть участок брюшной полости, прежде чем перейти в другое место.

Важно визуализировать все анатомические области, где может располагаться аппендикс и скапливаться свободная жидкость в брюшной полости и тазу. Свободная жидкость в брюшной полости или малом тазу может стать ключом к патологии или даже выявить абсцесс либо флегмону от перфорированного аппендикса. Один из подходов заключается в том, чтобы начать с самых нижних отделов брюшной полости как латеральнее, так и медиальнее поясничной мышцы. На боковой стороне начните с визуализации подвздошно-поясничной мышцы, находящейся с внутренней стороны подвздошной кости справа по короткой оси. Медленно смещайте датчик краниально, пока не визуализируется кишечник, и продолжайте до тех пор, пока не исследуете латеральную к поясничной мышце область до уровня пупка. Данное сечение важно при ретроцекальном положении аппендикса и атипичных положениях.

Особенности, возникающие во время беременности, предполагают атипичное положение аппендикса.

У большинства пациентов аппендикс располагается с медиальной стороны поясничной мышцы (рис. 8). Заново начинайте в наиболее нижней области, установив датчик так, чтобы мочевой пузырь был виден медиально, а затем медленно скользите краниально, держа в поле зрения поясничную мышцу и подвздошные сосуды латерально, пока не пройдете уровень пупка. Если аппендикс не определяется, ищите слепую кишку с помощью сфокусированного взгляда на поясничную мышцу и подвздошные сосуды. Слепая кишка проявляется в виде заполненной газом и жидкостью структуры с гаустрами, имеющими неправильные границы (рис. 9). Поверните датчик по длинной оси у поясничной мышцы во время визуализации слепой кишки. В данной плоскости сканирования найдите аппендикс, отклоняя датчик латерально и медиально.

Аппендикс обычно отходит от самой нижней части слепой кишки и заканчивается слепо. Слепое окончание должно быть видно как по короткой, так и по длинной оси, следует избегать косых проекций (рис. 10). Ни у нормального, ни у патологического аппендикса нет перистальтики, что является одним из способов отличить его от тонкой кишки, хотя воспаленная или патологически измененная тонкая кишка также может не иметь перистальтики. Подвздошная кишка соединяется со слепой кишкой примерно на 2 см выше ее дистального конца. Патологически измененный аппендикс обычно размерами более 6 мм в диаметре по наружным стенкам и не сжимается при давлении датчиком (рис. 11).

В большинстве случаев одного размера недостаточно для постановки диагноза аппендицита. Вторичные признаки аппендицита при УЗИ включают окружающую мезентериальную тяжистость (видимость смазанного рисунка тканей, подчеркивающая кишку с обозначением эхогенного жира), локальную кишечную непроходимость (низкую и отсутствующую перистальтику окружающего кишечника), увеличенные мезентериальные лимфатические узлы и свободную жидкость в брюшной полости (анээхогенные области с резкими, неровными границами). Каловый конкремент может быть виден как яркий объект в просвете кишки, отбрасывающий акустическую тень. Конечно, проблемная область должна быть болезненной при надавливании датчиком, в противном случае диагноз следует поставить под сомнение (табл. 1).

4. Инвагинация. Инвагинация может проявляться рвотой, болями в животе, кровью в стуле и изменением психического статуса. Эпизодические симптомы должны побуждать к оценке инвагинации с помощью УЗИ у постели больного. Начинающие специалисты продемонстрировали быструю успеваемость в диагностике инвагинации с помощью УЗИ.

Используя высокочастотный линейный датчик, начните с правого нижнего квадранта над подвздошно-толстокишечным переходом, где наблюдается более 75% инвагинации. Осмотрите толстую кишку по квадратам живота по часовой стелке, направляя датчик вверх по правой стороне (восходящая ободочная кишка), поперек на левую сторону (поперечная ободочная кишка), а затем вниз по левой стороне (нисходящая ободочная кишка). Когда инвагинация визуализируется в поперечном сечении, она выглядит как большое «яблочко» с несколькими слоями брыжейки, жира и стенок кишечника, образующими концентрические круги разной эхогенности и диаметром >2,5 см (рис. 12).

Инвагинация тонкой кишки может имитировать внешний вид подвздошно-ободочной инвагинации, но будет иметь диаметр менее 2,5 см и может демонстрировать перистальтику. По длинной оси инвагинация может имитировать внешний вид почки на ультразвуковом исследовании со сглаженной С-образной формой. Признаки запущенного заболевания могут включать зоны анэхоген-ной жидкости, расположенные между петлями кишки при инвагинации. Интрамуральный воздух, появляющийся в виде эхогенных фокусов пристеночно, предполагает ишемию, повреждение стенки кишки и ассоциирован с тяжелым или неудачным восстановлением. Полное отсутствие кровотока на цветовом допплеровском картировании вовлеченной в патологический процесс кишки также может быть показателем неблагоприятного исхода.

5. Закрытая (тупая) травма живота у детей. У детей фокусированное ультразвуковое исследование при травмах (e-FAST) может помочь выявить травмы, вызывающие кровотечение в перитонеальное, перикардиальное или плевральное пространство. В то время как ни одно крупное рандомизированное испытание не продемонстрировало значительных улучшений результатов от e-FAST в качестве начального диагностического теста, эффективность протокола e-FAST привела к его внедрению в стандартную практику в центрах травматологии; в отдельных случаях результаты могут помочь в принятии решения о дальнейшей диагностике, маршрутизации или лечении.

Есть много общего в проведении e-FAST у больных детей и взрослых. Важное отличие состоит в том, что у больных детей кровь чаще накапливается в тазу, чем в правом подреберье, как это происходит у взрослых. И у детей, и у взрослых используется одинаковая методика исследования.

г) Нервная система. Традиционно диагностическое УЗИ детей включает оценку нервной системы; однако литературы по неврологическому УЗИ немного. Хотя КТ с высоким разрешением или функциональное тестирование, такое как электроэнцефалография, может обеспечить точные диагнозы при серьезных неврологических заболеваниях, УЗИ является потенциальным инструментом скрининга, дополняющим оценку у постели больного и направляющим обследование при многих неврологических заболеваниях.

1. Нейросонография. Мозг младенца можно визуализировать через открытый передний или задний родничок с помощью небольшого конвексного или микроконвексного датчика частотой 8 МГц. Полушария головного мозга визуализируются в корональной и поперечной плоскостях путем наклона или разворота датчика слева направо и спереди назад соответственно (рис. 13). Нейросонология головного мозга является основным диагностическим методом для выявления и оценки внутрижелудочкового кровотечения у новорожденных. Неонатологи выполняют данные исследования, хотя стандарты и протоколы не были подробно описаны.

Специалист должен знать, что нейросонология у постели больного ограничена опытом врача и затруднена в ряде ситуаций, включая обнаружение экстрааксиальных внутричерепных кровоизлияний, небольших субдуральных кровоизлияний латеральнее полей зрения датчика, областей ишемии без кровотечения при остром инсульте и визуализацию задней ямки и среднего мозга через передний родничок.

2. Транскраниальная допплерография. Транскраниальная допплерография (ТКД) является неотъемлемым компонентом нейроваскулярной оценки у постели больного у взрослых и детей. Она является определяющим методом исследования ускорения кровотока в стенотических сосудах и обычно используется для оценки риска инсульта, артериоспазма после подострого кровоизлияния и смерти головного мозга. Можно использовать либо специальную ТКД (одномерное УЗИ), либо транскраниальную визуализацию (двумерное допплеровское УЗИ), но они выполняются с использованием различных методов. Транскраниальная визуализация выполняется с помощью низкочастотного ультразвукового датчика, обычно датчика с фазированной решеткой, который может проникать через кости, тогда как высокочастотный микроконвексный датчик может использоваться у новорожденных (рис. 14).

Поскольку при использовании транскраниальной визуализации окно допплеровского исследования бывает смешено с направлением кровотока, некоторые данные свидетельствуют о том, что одномерное УЗИ может быть более точным. Выявление изменений кровотока у детей на ЭКМО в качестве предиктора кровоизлияния или другого первичного неврологического события является потенциальным показанием к применению ТКД. В нескольких исследованиях изучалась корреляция значений ТКД с ВЧД, но значимая связь у детей еще не была установлена.

3. Сетчатка глаза, глазное яблоко и радужка глаза. УЗИ глаза проводится так же, как и у взрослых. Поскольку ультразвуковой гель может вызывать раздражение глаза, в качестве акустической связующей среды используется офтальмологическая смазка. Как и у взрослых, УЗИ глаза у детей полезно для оценки инородного тела, травмы, зрачкового рефлекса и экстраокулярных движений. В рамках оценки сетчатки был описан ретиношизис как последствие травмы головы от места рассечения до сетчатки в группе детей, подвергшихся насилию (рис. 15).

4. Офтальмический — оболочка зрительного нерва. Оболочка зрительного нерва была областью интереса, так как расширение оболочки нерва коррелирует с отеком зрительного нерва из-за повышенного ВЧД. В группе детей с повышенным ВЧД было выявлено расширение оболочки зрительного нерва, измеренное на 3 мм позади сетчатки. Однако обобщение данного показателя вызывает ряд вопросов о том, как факторы роста и развития меняют допустимый предел нормы в возрастном диапазоне. Учитывая, что отек зрительного нерва может сохраняться, несмотря на разрешение повышенного ВЧД, что наблюдается у пациентов с краниосиностозом, необходимо учитывать хроническое течение внутричерепной гипертензии.

У пациентов с повторными эпизодами гидроцефалии исследования демонстрируют низкую согласованность между измерениями оболочки зрительного нерва и внутричерепной гипертензии.

Исследования на трупах свидетельствуют о том, что твердая мозговая оболочка зрительного нерва может не сразу вернуться к нормальному размеру после снижения ВЧД. Таким образом, изменения в измерении оболочки зрительного нерва у пациентов с хронической внутричерепной гипертензией, вероятно, ограничены, поскольку ранее существовавшее повышение ВЧД может повлиять на его точность.

д) Процедуры. В настоящее время большинство процедур у постели больного выполняется под контролем УЗИ, и наиболее распространенные процедуры в педиатрической неотложной помощи описаны в следующем разделе.

1. Центральный венозный доступ. Многочисленные национальные и международные организации поддерживают использование ультразвуковой навигации для установки центрального венозного катетера (ЦВК). Большинство исследований, которые показывают преимущества ультразвукового контроля для установки ЦВК, были проведены преимущественно у взрослых. Анатомические особенности у пациентов и эффективность установки ЦВК под контролем УЗИ у детей привели к широкому использованию ультразвуковой навигации в практике.

Анатомические особенности у детей по сравнению со взрослыми включают меньший размер целевого сосуда и более высокую вероятность непреднамеренного прокола близлежащих структур. Более того, больные дети имеют высокий риск анатомических отличий от типичной локализации ЦВД, равно как и высокий уровень осложнений процедур, неудачных катетеризаций и инфекции в сравнении со взрослыми.

Рандомизированные испытания продемонстрировали, что методы под контролем УЗИ превосходят основанные на ориентирах у пациентов детского возраста, преимущественно при установке ЦВК через ВЯВ. Кроме того, исследования продемонстрировали преимущества периферического введения центральных катетеров под контролем УЗИ и пупочных венозных катетеров (ПВК) для новорожденных.

Из-за небольшого размера шейных и грудных сосудов у детей многие эксперты рекомендуют использовать ультразвуковую навигацию для установки ЦВК в брахиоцефальной вене с использованием надключичного продольного доступа. Датчик устанавливают параллельно и выше медиальной трети ключицы, направляя лицевую сторону датчика к центру средостения. Датчик необходимо выровнять над брахиоцефальной веной в месте слияния ВЯВ и подключичной вены. Были опубликованы статьи, поддерживающие данную методику, но необходимы сравнительные исследования среди квалифицированных специалистов. Кроме того, у детей описано размещение ЦВК в подмышечной вене на уровне передней подмышечной складки.

Для катетеризации подмышечной вены линейный датчик размещают в поперечной плоскости подмышечной вены, при этом сосуд обычно располагается каудально относительно пульсирующей подмышечной артерии (рис. 12).

Хотя распространено мнение, что у детей имеется повышенный риск инфицирования бедренных сосудов из-за загрязнения подгузником, в результате метаанализа местоположения сосудов и риска инфицирования пришли к выводу, что не было никакой разницы в частоте инфицирования, основанной исключительно на местоположении. Текущая педиатрическая литература не пришла к однозначному отношению по введению ЦВК в бедренную вену по отношению к другим местам.

2. Периферический венозный доступ. Метаанализ продемонстрировал, что ультразвуковая навигация значительно улучшила показатели успешности установки периферического внутривенного катетера у взрослых. Современная педиатрическая литература поддерживает улучшение показателей успеха (80 против 64%), уменьшение количества попыток введения (1 против 3), а также уменьшение количества перенаправлений иглы (2 против 10) при установке периферического внутривенного катетера, выполняемой специалистами с использованием ультразвукового контроля, и по сравнению с методикой по внешним ориентирам. Хотя исследования у взрослых показывают, что длинные периферические внутривенные катетеры, установленные под ультразвуковым контролем, могут иметь меньшую частоту неудач, чем короткие катетеры, оценка длины и продолжительности стояния катетера детям не проводилась.

3. Артериальный доступ. Процесс катетеризации периферической артерии подробно описан в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Катетеризация дистальных артерий (лучевой, локтевой, тыльной стороны стопы или задней большеберцовой) является распространенной процедурой, и исследования показали улучшение показателей успешности попадания с первой попытки и снижение осложнений при использовании ультразвукового контроля по сравнению с методикой по ориентирам (или методами допплера) у детей. Исследование педиатров, обучающихся в ОИТ, показало меньшее количество попыток и более быструю катетеризацию лучевой артерии с использованием ультразвуковой навигации, независимо от телосложения пациента или уровня подготовки специалиста.

4. Спинномозговая пункция. Несмотря на то что студентов педиатрических факультетов обычно обучают проведению поясничной пункции на основе внешних ориентиров, большинство обучающихся демонстрируют низкие показатели успешности с первой попытки и неспособность улучшить эффективность, невзирая на интенсивное обучение. Случайно выбранное контролируемое исследование показало более высокий уровень успеха с первой попытки (58 против 31%) и меньшее количество попыток (1 против 2) с использованием ультразвукового наведения в детской интенсивной терапии (ИТ). У младенцев возможна визуализация всего спинного мозга, включая мозговой конус и конский хвост, из-за неполного окостенения позвоночника, которое выявляет очевидные целевые места для люмбальной пункции (рис. 16).

5. Интубация. Хотя концентрация СО₂ в конце спокойного выдоха (end-tidal СО₂ — ЕТСO₂) считается подтверждающим тестом для определения успешной эндотрахеальной интубации, ложноотрицательные интерпретации ЕТСO₂ могут возникать при остановке сердца или ТЭЛА, а ложноположительные интерпретации могут возникать при интубации пищевода, после агрессивной прединтубационной вентиляции с помощью маски с мешком (мешок Амбу). Проспективное рандомизированное исследование применения ультразвука для подтверждения положения эндотрахеальной трубки (ЭТТ) на уровне перстневидной мембраны после интубации в отделении неотложной помощи показало, что УЗИ правильно определило расположение ЭТТ у всех 50 пациентов.

В двух случаях правильное положение ЭТТ было подтверждено, несмотря на отрицательную концентрацию СO₂ на выдохе, а также выявлено неправильное положение в одном случае интубации пищевода, несмотря на присутствие ЕТСO₂. У новорожденных исследования продемонстрировали способность напрямую визуализировать положение кончика эндотрахеальной трубки более чем у 80% пациентов и сильную корреляцию с рентгенографическими данными. Данный метод основан на передаче ультразвука через неонатальные структуры средостения, которые имеют более высокое содержание воды. У детей грудного и более старшего возраста невозможно напрямую определить ЭТТ через грудину и ребра. Однако экскурсия диафрагмы является еще одним методом оценки успешности интубации.

Обнаружение одностороннего движения диафрагмы у ранее здорового ребенка предполагает интубацию главного бронха, а обнаружение двусторонней и эквивалентной экскурсии диафрагмы предполагает, что воздух поступает в равной степени в оба легкие с ЭТТ в трахее, хотя точное положение трубки оценить с помощью данной техники нельзя.

е) Тонкости и ловушки:

• Из-за неполного окостенения костей и небольших размеров детей высокочастотный линейный датчик, как правило, может обеспечить адекватное проникновение в ткани для отображения органов грудной и брюшной полости.

• Следует принять локальные стандарты для проведения исследований сердца у детей, поскольку традиционно детские кардиологи получали изображения с маркером ориентации экрана в его нижней правой части.

• Нормальный диапазон диаметра НПВ, основанный на росте ребенка, не установлен, поэтому используется отношение диаметра НПВ к диаметру аорты, которое обычно составляет от 0,8 до 1,2.

• Оценка размеров камер сердца и положения канюли является полезным методом УЗИ у пациентов, получающих ЭКМО.

• УЗИ является рекомендуемым начальным методом диагностики аппендицита у детей, и, когда оно проводится квалифицированными специалистами, может точно соответствовать чувствительности и специфичности КТ.

• При визуализации через передний родничок с помощью УЗИ у новорожденных могут быть получены высококачественные изображения головного мозга.

• Несмотря на то что заболевания у детей проявляются по-разному, методика ультразвуковой оценки и выявления патологии аналогична методам у взрослых, а уроки, извлеченные из обследования одной группы населения, могут дополнять другую.

ж) Случай 1:

- Клиническая картина. 8-летняя девочка с рецидивом острого лимфолейкоза госпитализирована в онкологическое стационарное отделение для проведения химиотерапии. Недавно ее выписали после уросепсиса, вызванного кишечной палочкой. Ей вводят пегилированную аспарагиназу в качестве компонента химиотерапии. В течение 1 ч после госпитализации и начала химиотерапии у пациентки развились измененное психическое состояние, респираторный дистресс, тахикардия (180 уд./мин) и тяжелая рефрактерная гипотензия, прогрессирующая до остановки сердца при сохранении электрической активности без пульса. Начата СЛР, отмечается тахикардия с узкими комплексами.

Рабочий дифференциальный диагноз остановки сердца включает кардиогенный шок из-за воздействия антрациклина в анамнезе, септический шок из-за недавнего уросепсиса в анамнезе и распределительный шок, вторичный по отношению к анафилаксии от воздействия наркотиков. Для выявления потенциально обратимых причин остановки сердца проводится УЗИ у постели больного.

- Результаты УЗИ. Субкостальное 4-камерное сечение выявило гипердинамический ЛЖ с выраженным снижением объемов всех 4 камер. Эти данные исключали потенциальную кардиомиопатию, вызванную химиотерапией. Проведена агрессивная жидкостная реанимация. Доставка объема жидкости через внутрикостный катетер в венозную систему была подтверждена УЗИ, поскольку в НПВ наблюдалось спонтанное контрастирование. После инфузии жидкости 100 см³/кг гемодинамический статус пациентки нормализовался, ЧСС 120 уд./мин и артериальное давление 90/60 мм рт.ст.

- Итоги и заключение. После СЛР и внутривенного введения адреналина пациентке ввели внутривенно болюсно объем жидкости, и у нее восстановился слабый пульс с ЧСС 190 уд./мин и артериальным давлением 60/20 мм рт.ст. Она была переведена в ОИТ для последующего обследования и лечения. Учитывая быстрое изменение шокового состояния, оказалось, что пациентка испытала анафилаксию от пегилированной аспарагиназы после того, как была сенсибилизирована после уросепсиса кишечной палочкой [данный препарат изготавливается из бактериальных культур). Пациентка была экстубирована на следующий день и через 2 дня возвращена в онкологическое отделение без каких-либо остаточных функциональных нарушений.

УЗИ у постели больного превратилось в важный инструмент для быстрой оценки гемодинамически нестабильных пациентов и пациентов с остановкой сердца. УЗИ может определить обратимые причины остановки сердца и показания к немедленным вмешательствам, которые потенциально могут восстановить сердечную деятельность.

з) Случай 2:

- Клиническая картина. 4-месячный мальчик поступил в отделение скорой помощи с симптомами острой респираторной вирусной инфекции, которые наблюдались у него на протяжении 3 дней, и сопутствующим диагнозом «бронхиолит». Пациент принимает альбутерол, рацемический адреналин, ему проводили глубокую аспирацию без улучшения тахипноэ и рабочего дыхания. Ему делают рентген органов грудной клетки, переводят на высокопоточную оксигенацию через носовую канюлю и помещают в ОИТ (рис. 17).

- Результаты УЗИ. На момент поступления в ОИТ пациенту сделали эхокардиографию, чтобы проверить функции сердца, так как рентгеновское исследование грудной клетки показало наличие кардиомегалии. Эхокардиография показала резкое расширение ЛЖ с недостаточностью его функции (рис. 18).

- Итоги и заключение. Снимки немедленно изучили кардиореаниматолог и кардиохирург. Была привлечена бригада для исследования коронарных артерий. У пациента обнаружена аномалия левой коронарной артерии из ЛА. Пациента в срочном порядке доставили в операционную для проведения хирургического вмешательства.

Ультразвуковые обследования в стационаре часто выявляют клинически важные, но непредвиденные отклонения, которые требуют существенной корректировки плана лечения пациента, особенно когда иные клинические данные этому диагнозу не соответствуют. УЗИ служит прекрасным инструментом оценки увеличенной сердечной тени на рентгенограмме легких.

и) Случай 3:

- Клиническая картина. Родители привезли 15-месячного мальчика с эпизодическими приступами тошноты и безутешным плачем. На протяжении последних 3 ч каждые 20 мин он прижимал ноги к груди. В течение дня у него отмечалось нормальное кало- и мочевыделение. В анамнезе недавний насморк и небольшой кашель, но без температуры. В ходе физикального обследования отмечено сознательное напряжение живота без пальпируемых образований. Проба на скрытую кровь (гемокульт-тест) кала положительный.

- Результаты УЗИ. УЗИ органов брюшной полости в поперечной проекции выявило мишенеподобную массу в правом верхнем квадранте диаметром 3 см, а также множественные слои переплетенных сосудов в продольных осевых проекциях без перистальтики, что свидетельствовало об инвагинации (рис. 19).

- Итоги и заключение. Пациент поступил в рентгеновское отделение, где ирригоскопия с двойным контрастированием подтвердила инвагинацию. Инвагинацию устранили с первой попытки. Затем пациент оставался под наблюдением врачей на протяжении 8 ч и был выписан после того, как восстановилось пероральное питание.

Инвагинация возникает в области подвздошно-ободочной кишки более чем в 75% случаев и выглядит как большая мишень с множеством слоев брыжейки, жира и стенкой кишки, образующих концентрические круги различной эхогенности и размером ≥2,5 см в диаметре. Интрамуральный воздух, проявляющийся в виде эхогенных фокусов в стенке кишки, свидетельствует об ишемии и повреждении стенки кишки.

к) Контрольные вопросы:

1. 3-летний мальчик поступил с периодическими болями в области живота и рвотой. Он сгибается от боли, но у него нет температуры, диареи, сыпи или проблем с дыханием. Живот мягкий, но он его пытается закрывать руками в области пупка. Вы подозреваете инвагинацию. Какие из следующих результатов сонографии вызывают беспокойство по поводу трудностей восстановления без хирургического вмешательства?
A. Мишенеподобное образование в правом верхнем квадранте размером 3 см в диаметре.
Б. Расположение в подвздошно-ободочной кишке.
B. Эхогенные очаги в стенке кишки.
Г. Свободная жидкость в брюшной полости.

Ответ: В. Эхогенные очаги в стенке кишки предполагают плохую перфузию или ишемию и связаны с трудным или безуспешным восстановлением. Все остальные перечисленные особенности соответствуют инвагинации, которую можно вылечить без хирургического вмешательства.

2. Какой из описанных ниже методов позволяет наиболее надежно оценить чувствительность к жидкостной нагрузке при шоке у детей?
А. Соотношение НПВ и аорты у спонтанно дышащего ребенка.
Б. Соотношение НПВ и аорты у пациента со спонтанным дыханием при двухуровневом положительном давлении в дыхательных путях при бронхиолите.
В. Респираторные вариации сжимаемости НПВ интубированного пациента, получающего высокочастотную вентиляцию легких.
Г. Респираторные вариации потока ВТЛЖ интубированного пациента, получающего нервно-мышечную блокаду.

Ответ: Г. Хотя измерение кровотока ВТЛЖ может быть технически сложной задачей, это единственный педиатрический клинический сценарий, описанный в литературе как надежное применение УЗИ сердца для оценки чувствительности к жидкостной нагрузке.

3. Какое из следующих измерений, используемых в педиатрическом УЗИ у постели больного, является ЛОЖНЫМ?
A. Отношение НПВ к аорте <0,8 свидетельствует о внутрисосудистой гиповолемии.
Б. Дыхательная вариация интеграла скорости-времени ВТЛЖ от <12 до 18% предполагает объемную чувствительность.
B. Толщина пилорической мышцы >3 мм и длина канала >15 мм соответствует стенозу.
Г. Аппендикс >6 мм в диаметре свидетельствует об аппендиците.
Д. Множественные слои стенки кишки диаметром >2,5 см соответствуют инвагинации.

Ответ: Б. Все количественные диагностические критерии, перечисленные в ответах от А до Е, верны. Дыхательная вариация интеграла скорости-времени ВТЛЖ больше (не меньше) 12 до 18% предполагает объемную чувствительность.

4. Мать принесла 6-недельного мальчика с нарастающей сильной нежелчной рвотой при каждом кормлении в течение последних 3 дней. Кажется, он голоден, но не может переносить даже молоко. Вы обеспокоены стенозом привратника, но услуги радиологии будут доступны только на следующий день. Вы решили провести УЗИ у постели больного. Что из нижеперечисленного больше всего соответствует нормальной пилорической мышце?
A. Толщина стенки мышцы 3,5 мм.
Б. Можно увидеть, как содержимое проходит из антрального отдела желудка в двенадцатиперстную кишку.
B. Выпячивание части антрального отдела в просвет увеличенного желудка, наполненного жидкостью.
Г. Закругленные края привратника в антральном отделе.

Ответ: Б. Патологические признаки, свидетельствующие о стенозе привратника, включают толщину стенки мышцы >3 мм, длину >15 мм, признак антрального соска (часть антрального отдела выгибается обратно в просвет увеличенного желудка, наполненного жидкостью) и признак плеча (закругленные края выпавшего привратника желудка).

- Вернуться в оглавление раздела "Ультразвуковое исследование (УЗИ)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.2.2024