а) Орбиты. Глазное яблоко подвижно внутри конической костной орбиты, выстланной жировой тканью. На вершине конуса сухожилия шести глазных мышц и мышца, поднимающая верхнее веко, образуют общее фиброзное кольцо, через которое проходят зрительный (II), глазодвигательный (III), отводящий (VI) нервы и глазная артерия. Блоковый нерв (IV) проходит за пределами фиброзного кольца над мышцей, поднимающей верхнее веко. Первая ветвь тройничного нерва (V1) разделяется внутри орбиты.

Цилиарный (ресничный) ганглий расположен латеральнее зрительного нерва; он является переключательной (релейной) станцией для парасимпатических волокон глазодвигательного нерва. Глазная вена отводит кровь в кавернозный синус, который имеет прямую связь с угловой и лицевой венами.

б) Глазные мышцы. Глазное яблоко совершает движения с помощью четырех прямых и двух косых мышц. Движение вверх (элевацию) обеспечивает верхняя прямая мышца, вниз (депрессию) - нижняя прямая мышца, латерально (отведение) - латеральная прямая мышца, медиально (приведение) - медиальная прямая мышца. Две косые мышцы совершают внутреннюю (верхняя косая мышца) и наружную (нижняя косая мышца) ротацию глаза. Торсионные движения - это вращательные движения одного или обоих глаз.

в) Веки. Поперечнополосатая круговая мышца глаза обеспечивает смыкание век. Открывание глаз обеспечивает мышца, поднимающая верхнее веко, которому помогает гладкая мышца (верхняя тарзальная, или мюллерова, мышца). Фронтальная часть затылочно-лобной мышцы тоже может принимать участие в открывании глаз. Когда сокращена круговая мышца и расслаблена мышца, поднимающая верхнее веко, веки сомкнуты. И наоборот, когда активность круговой мышцы снижена, мышца, поднимающая верхнее веко, поднимает его. Опущение век называется птозом.

Птоз следует отличать от псевдоптоза, вызванного блефароспазмом, ретракцией противоположного века, косоглазием книзу (гипотропией) или дерматохалазисом (возрастным ослаблением кожи век). Выворот века, или эктропион, - состояние, при котором веко (обычно нижнее) выворачивается кнаружи. Ретракция верхнего века с обнажением участка склеры над лимбом (симптом Кольера) наблюдается при опухолях орбиты, заболеваниях щитовидной железы, болезни Паркинсона (БП), прогрессирующем надъядерном параличе (ПНП), дорсальном синдроме среднего мозга и гидроцефалии у детей.

г) Движения век. Круговая мышца глаза иннервируется лицевым нервом. Произвольное смыкание век контролируют мотонейроны коры нижней части прецентральной извилины. Спонтанное и эмоциональное мигание относится к экстрапирамидным движениям. Мигательный рефлекс (рефлекс круговой мышцы) вызывает смыкание век обоих глаз, когда стимулируются афферентные пути. Они идут от роговицы, конъюнктивы, ресниц и переносицы к стволу мозга в составе тройничного нерва (прикосновение и боль), слухового пути и, вероятно, в составе зрительных претектальных путей.

Открывание глаз при участии мышц, поднимающих верхние веки, контролируется комплексом ядер глазодвигательного нерва. Симпатические волокна из верхнего шейного ганглия достигают тарзальной мышцы через каротидное сплетение вместе с глазной артерией. Движения глаз сопровождаются движениями верхних и нижних век. Это обеспечивает оптимальное раскрытие глазной щели в направлении взора.

д) Топография. Медиальный продольный пучок (МПП) связывает ядра III, IV и VI ЧН. Кортикальные глазные поля генерируют саккады. Волокна идут от лобных и теменно-затылочных глазных полей в контралатеральную парамедианную ретикулярную формацию моста (ПРФМ). Горизонтальные саккады, осуществляемые ипсилатеральной латеральной прямой мышцей (VI) и контралатеральной медиальной прямой мышцей (III), запускаются ПРФМ посредством МПП. Медиальное вестибулярное ядро и предлежащее ядро подъязычного нерва, получающие проекции из мозжечка, стабилизируют саккады и другие движения глаз.

Вертикальные и торсионные саккады контролируются кортикальными глазными полями посредством рострального интерстициального ядра медиального продольного пучка (риМПП) и интерстициального ядра Кахаля. Медленные движения глаз контролируются ипсилатеральными проекциями затылочно-височной зрительной коры, идущими к ядру отводящего нерва (горизонтальные движения) и к ядру Кахаля (вертикальные движения) через медиальное вестибулярное ядро и предлежащее ядро подъязычного нерва. Конвергентные движения и аккомодация контролируются теменно-затылочными и префронтальными полями. Проекции от них идут к глазодвигательным ядрам в претектальной области.

Рефлекторные движения глаз в горизонтальной и вертикальной плоскости и торсионные движения контролируются проекциями, идущими от полукружных каналов к ядрам III, IV и VI ЧН. Эта вестибулярная подсистема, локализованная только в стволе мозга, стабилизирует фовеальное изображение во время движений головы и глаз.

Зрительные оси глаз при спокойном взоре направлены прямо вперед (угол между ними и наиболее латеральными осями орбиты составляет 23°). Движения глаза осуществляются шестью наружными мышцами. Латеральная и медиальная прямые мышцы обеспечивают горизонтальные движения. Вертикальные движения обслуживаются верхней и нижней прямыми мышцами, а также верхней и нижней косыми мышцами. Прямые мышцы поднимают и опускают глазное яблоко, когда оно находится в положении абдукции (отведения), косые мышцы делают то же самое в положении аддукции (приведения). Две мышцы каждой синергической пары (например, левая латеральная прямая мышца и правая медиальная прямая мышца) имеют симметричную иннервацию (закон Геринга).

Устойчивое фовеальное изображение обеспечивается стабилизацией взора, которую, в свою очередь, обеспечивают четыре координационных системы: быстрые (саккады) и медленные движения глаз, вергентные движения и вестибулярная система.

е) Саккады. Саккады - это быстрые, скачкообразные содружественные движения глаз, которые регулируют фиксацию объекта на центральной ямке сетчатки. Саккады бывают спонтанными, рефлекторными (в ответ на акустические, визуальные или тактильные стимулы) или произвольными (в ответ на команду, положение объекта в поле зрения или при отсутствии визуального объекта). Быстрая фаза нистагма является саккадой. Сдвиг фиксации взора более чем на 10° сопровождается движением головы.

ж) Медленное движение глаз (слежение). Произвольное слежение возникает только тогда, когда имеется движущийся визуальный стимул (например, проезжающий автомобиль). И наоборот, фиксация взора на неподвижном объекте, когда голова находится в движении, вызывает скользящие движения глаз.

з) Вергентные движения. Конвергенция и дивергенция - это противоположные движения обоих глаз по направлению к средней линии или от нее. Они вызываются движением объекта к голове или от нее в сагиттальной плоскости. Эти движения служат для того, чтобы изображение объекта точно приходилось на область центральной ямки сетчатки каждого глаза. Конвергенция и дивергенция сопровождаются изменением кривизны хрусталика (аккомодацией), что позволяет удерживать объект в фокусе.

и) Вестибулоокулярный рефлекс. В ответ на быстрое движение головы глаза начинают двигаться с той же скоростью, но в противоположную сторону. При этом изображение на сетчатке не раздваивается. Полукружные каналы лабиринта регистрируют вращательные движения головы в трех плоскостях, а наружные глазные мышцы тянут глазное яблоко в направлении, соответствующем пространственной ориентации полукружных каналов. Например, стимуляция горизонтального полукружного канала активирует ипсилатеральную медиальную прямую мышцу и контралатеральную латеральную прямую мышцу. Проводящие пути проходят через вестибулярный ганглий и область ядер вестибулярного, глазодвигательного, отводящего и блокового нервов (трехнейронная рефлекторная дуга).

Когда голова и фиксированный объект движутся с одинаковой скоростью, для удержания объекта в поле зрения вестибулоокулярный рефлекс должен быть подавлен (фиксационное подавление). Рефлекс проверяют, удерживая голову пациента двумя руками, при этом пациента просят зафиксировать взор на кончике носа врача. Если вестибулоокулярный рефлекс сохранен, быстрые горизонтальные движения головы с амплитудой 10-20° вызывают компенсаторные движения глаз в противоположном направлении и они остаются фиксированными на кончике носа (импульсный тест головы - HIT, проба Хальмаги). Если имеются какие-либо лабиринтные нарушения, например, справа, глаза следуют за движением головы вправо, а затем двигаются влево до точки фиксации. При аномалиях фиксационного подавления возникает несколько саккад, которые происходят с той же угловой скоростью (подтверждение центрального нарушения, обычно мозжечкового).

к) Оптокинетический рефлекс. Оптокинетический нистагм запускается визуальными стимулами. Он характеризуется медленными, скользящими содружественными движениями глаз в направлении объекта, движущегося через поле зрения горизонтально (как это происходит при взгляде из окна движущегося поезда) или вертикально, чередующимися с быстрым движением в противоположном направлении (саккады). При психогенной слепоте (псевдослепоте) оптокинетический нистагм не нарушен. Он сохраняется при гомонимной гемианопсии, возникшей вследствие повреждения первичной зрительной коры, но ипсилатеральные следящие движения утрачиваются при повреждении теменно-затылочной области.

- Читать "Пупилломоторная функция глаза (регуляция диаметра зрачка) - кратко"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.3.2020