Симптомы рака толстой кишки и его диагностика

Рак толстой (прямой и ободочной) кишки уступает по частоте только раку легкого и раку молочной железы. Уровень выживаемости не изменился за последние 20 лет.

Этиология и патогенез рака толстой кишки

Особенности питания оказывают, по-видимому, влияние на риск возникновения рака толстой кишки. К таким (диетическим) факторам риска относится употребление в пищу преимущественно животных жиров, жареных и копченых продуктов. Эпидемиологические исследования подтверждают достоверные различия в частоте рака толстой кишки в разных регионах мира и связывают это с особенностями пищевых режимов разных популяций.

Однако окончательных выводов пока делать не следует. К протективным факторам относят достаточное потребление пищевой клетчатки (снижает активность бактериальных энзимов), частое употребление нестероидных противовоспалительных лекарств (аспирин), включение в пищу кальция (понижает пролиферативную активность), каротина (витамин А), витаминов С и Е.

И все же этиология рака толстой кишки не ясна. Важно, что в большинстве случаев он растет из полипов толстой кишки.

Патология и гистопатология. Локализация раковых опухолей у мужчин и женщин: правые отделы 22/27%, поперечная ободочная кишка 11/13%, нисходящая кишка 6/6%, ректосигмодный отдел 61/54%. Массивные опухоли более характерны для проксимальных отделов толстой кишки, а опухолевые стриктуры для дистальных отделов толстой кишки (циркулярные лимфатические сосуды в этих отделах).

Типы злокачественных опухолей толстой кишки: аденокарцинома, перстневидноклеточная карцинома (Signet ring cell), муцинозная карцинома, коллоидная карцинома.

Метастазирование из прямой кишки чаще всего в печень, легкие, позвонки (чаще поясничные), а ободочной кишки в печень и затем легкие.

Принятая международная классификация рака толстой кишки (Dukes в модификации Astler Coller) предусматривает 4 градации: стадия А - опухоль ограничена слизистой оболочкой, стадия В1 - пенетрирует в muscularis propria, В2 - рак пенетрирует в серозную оболочку кишки, стадии С1 - В1 + опухоль поражает региональные лимфоузлы, стадии С2 -В2 + поражение региональных и апикальных лимфоузлов, стадия Д - отдаленное метастазирование.
Размер опухоли не всегда коррелирует с прогнозом.

Колоректальный рак - рак толстой кишки
а - Кольцевидный рак середины поперечно-ободочной кишки. Видно круговое сужение длиной 4 см с выступающими краями и узловатой слизистой оболочкой.
Клизма с барием, двойное контрастирование.
б - Сосуществующие аденокарцинома и тубулярная аденома. В области ректосигмо-идного соединения обнаружен полиповидный рак (показано большими белыми стрелками, контур белого цвета).
В проксимальной части сигмовидной кишки видна ножка (черная стрелка) и верхушка (маленькая белая стрелка) тубулярной аденомы. Клизма с барием, двойное контрастирование
в - Переходная форма между полипом и кольцевидной карциномой — «полукольцевой» или «седловидный» тип поражения.
На одном из снимков видно полиповидное образование в проксимальной части сигмовидной кишки. Противоположная от полиповидного образования стенка кишки (показана белыми стрелками) втянута в область частичной круговой инфильтрации опухоли.
На снимке в прямой проекции заметно новообразование (показано стрелкой), охватывающее толстую кишку по окружности. Клизма с барием, двойное контрастирование.

Клиника рака толстой кишки

В силу относительно медленного роста, толстокишечные карциномы в течение, в среднем, пяти лет, могут протекать асимптоматично. При раке правой половины толстой кишки типичны слабость, утомляемость вследствие анемии. Для рака левых отделов кишки характерны явления частичной обструкции с изменением характера стула (чередование запоров и поноса) и ректальные кровотечения.

Диагноз рака толстой кишки

Диагноз устанавливают при рентгенологических и эндоскопических обследованиях. Однако, эндоскопия обязательна даже при очевидных рентгенологических признаках рака, ибо позволяет получить гистологическое подтверждение типа опухоли, выявить сопутствующие опухоли (полипы или карциномы), наблюдающиеся в 30% случаев. Это, естественно, влияет на тип и объем операции.

Группы риска при раке толстой кишки. Факторы риска рака толстой кишки:

1. Возраст больше 40 лет. Риск развития толстокишечного рака резко повышается после этого возраста и в 90% рак обнаруживают у лиц старше 50 лет. Фактически у лиц 50 лет возможность заболеть этой формой рака равна 5% до возраста 80 лет. Соответственно, шанс умереть от него равен 2,5%.

2. Предшествующая аденома кишечника. Риск развития карциномы возрастает при увеличении числа полипов, диаметре их более 1см, ворсинчатой структуре полипа и наличии высокой степени дисплазии эпителия аденом.

3. Предшествующая карцинома кишечника. Частота второго очага рака кишечника как одновременно, так и в послеоперационном периоде составляет 2-6%. От 17% до 75% одновременно выявленных опухолей локализуются в дистальном и проксимальном отделах толстой кишки. Метахронные опухоли возникают обычно в течение 5-7 лет после впервые выявленного рака и расположены обычно в удаленных от первичного очага местах.

4. Семейный анамнез. Риск заболевания карциномой у прямых родственников лиц, имевших спорадический рак толстой кишки, повышен не более чем в три раза, т.е. умеренно. Семейный полипоз, синдромы Гарднера (Gardner) и Турко (Turcot), спорадический полипоз неизбежно приводят к заболеванию раком толстой кишки. Лишь при синдроме Пейтца Егерса (Peutz Jeghers) и семейной форме юношеского полипоза риск заболевания раком незначителен.

5. Холецистэктомия. По данным ряда работ, поступление желчи в проксимальные отделы тонкой кишки несколько повышает риск развития рака правых отделов толстой кишки, особенно у женщин. Эти данные нуждаются в проверке.

6. Язвенный колит, чаще панколит. Риск возникновения опухоли при длительности заболевания 10 лет равен 10%, 20% при 20-летнем и 40% при колите, длящемся 25-30 лет. Характерной особенностью рака кишки при язвенном колите является отсутствие во многих случаях предшествующих полипов и многоочаговости дисплазии в кишечнике. В силу этого, пациенты, страдающие колитом более 7 лет, должны периодически раз в 1-2 года проходить колоноскопию с обязательной биопсией из разных отделов кишечника.

7. Семейный рак толстой кишки. Установлено, что ряд семей отличается высокой частотой рака толстой кишки без предшествующего полипоза. Этот синдром, описанный Линчем, получил название "Наследственная неполипозная колоректальная карцинома" (Hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma - HNPCC) и составляет он около 6% от общего числа карцином. Выявлено два подвида этого синдрома: тип A (Lynch type а) - поражение только кишечника и тип В (Lynch type b) наряду с поражениями кишечника повышена частота генитального и других локализаций рака.

Для этих синдромов характерно наличие аденоматозных изменений в верхних отделах кишечных крипт с появлением одиночных полипов (но не полипоза), которые могут быть очень уплощенными, т.е. практически не имеют вида полипа. Эти синдромы наследуются аутосомно-доминантным путем (18-я хромосома), имеют склонность к проксимальной локализации, множественности (синхронной или метахронной), раннему возникновению (на 20 лет, в среднем, раньше, чем обычно, т.е. в 40-50 летнем возрасте) и морфологически чаще муцинозные.

Колоректальный рак - рак толстой кишки
1 - Прогрессирование генетического дефекта, ведущее к развитию колоректального рака. Считают, что такая последовательность событий встречается часто, но необязательно включает все приведенные изменения и не всегда соответствует указанному порядку событий.
2 - Схема, иллюстрирующая частоту встречаемости рака в разных частях толстой кишки.
3 - Стадии развития рака толстой кишки по Дьюку (схема):
А — опухоль ограничена стенкой кишки;
В — прорастание мышечного слоя без вовлечения в процесс лимфатических узлов;
С1 — прорастание всех слоев стенки кишки с вовлечением ближайших лимфатических узлов;
С2 — то же, что и при стадии С1, плюс поражение отдаленных лимфатических узлов.
4 - Метастазы с центральным кальцинозом у больного с желтухой, вызванной диссеминированным колоректальным раком (без клинических симптомов поражения толстой кишки). Компьютерная томография.

Профилактика и ранняя диагностика рака толстой кишки

Группы высокого риска рака толстой кишки:

1. Семейный полипоз, синдром Гарднера. Сигмоидоскопия и тест на скрытую кровь (гемоккульттест) проводят ежегодно, начиная с 10-12 летнего возраста. Колоноскопию и гастроскопию выполняют каждые 1-3 года. При возникновении полипоза показана колэктомия.

2. Воспалительные заболевания кишечника (IBD). При панколите колоноскопический контроль начинают через 8 лет после начала панколита. При левостороннем колите колоноскопический контроль показан через 14 лет от начала заболевания. Колоноскопию выполняют каждые 2-3 года с биопсиями через каждые 10-20 см. При возникновении дисплазии высокой степени по данным биоптата показана колэктомия.

К группам умеренно повышенного риска относятся:

1. Предшествующая аденома или рак кишки. После резекции кишки по поводу рака протокол обследования больного включает выполнение колоноскопии каждые полгода в течение первого года, далее дважды в год и, в случае отсутствия новых очагов неоплазии, один раз в три года. Всем пациентам необходимо 5 раз в год определять уровень СЕА (карциноэмбриональный антиген), являющегося высокочувствительным ранним индикатором рецидива.

2. Семейный рак толстой кишки. Колоноскопия с 20 лет. Ежегодный гемоккульттест FOBT и колоноскопия раз в три пять лет.

Группы слабо повышенного риска составляют:
1. Предшествующий генитальный рак или рак молочной железы. Ежегодный FOBT и сигмоидоскопия один раз в три года,
2. Лица с одним близким родственником, больным раком толстой кишки.

Ежегодный FOBT и сигмоидоскопия раз в три года. В общем, начиная с 40-летнего возраста необходимо ежегодно проводить тест на скрытую кровь в стуле и ректальное исследование, а с 50 лет сигмоидоскопию раз в 3-5 лет. При обнаружении полипа или опухоли показана колоноскопия.

Колоректальный рак - рак толстой кишки
а - Злокачественный полип нижних отделов толстой кишки. Ректороманоскопия гибким эндоскопом.
б - Колоноскопическая картина геморрагического рака восходящей ободочной кишки.
в - Рак правой половины толстой кишки.
г - Колоноскопическая картина рецидива рака в области анастомоза после удаления опухоли прямой кишки.

Лечение рака толстой кишки

Резекция кишки является методом выбора. Результаты сегментарной резекции (минимум 5 см отступя от краев опухоли) не уступают более обширным вмешательствам, включая удаление лимфоузлов. При ректосигмоидной локализации процесса выполняют нижнюю переднюю резекцию прямой кишки. Выявление во время операции отдаленных метастазов не является противопоказанием к выполнению резекции кишечника, ибо предотвращает развитие непроходимости и кровотечения.

При наличии 1-4 метастазов в печени необходимо их резецировать либо выполнить криодеструкцию. Работы последних лет подтверждают целесообразность такой тактики. Сфинктерсохраняющие операции при дистальных раках прямой кишки вполне радикальны, особенно при отсутствии регионарных лимфометастазов, что адекватно определяется эндоанальной эхографией. Такие операции часто выполняют в два этапа - обструктивная резекция с колостомией (операция Гартмана) и затем реконструктивная операция (колоректальный ручной или механический анастомоз).

Экстирпация прямой кишки, в принципе, остается только для больных с низкими опухолями, пенетрирующими в заднепроходной сфинктер. В таких случаях, особенно при выявлении до операции (эндоанальная эхография) регионарного метастазирования, рекомендуется широкое иссечение периректальных тканей и мезоректум. Социальная и трудовая реабилитация больных, перенесших экстирпацию прямой кишки, во многом связана с возможностью формирования удерживающих колостом (специальные заглушки, дезодорирующие прокладки, магнитные запирающие устройства, резервуарные колостомы и др.).

Проблемы до- или послеоперационной лучевой терапии при раке прямой кишки пока дискутабельны, так же как применение у операбельных больных системной или регионарной (внутрипеченочной) химиотерапии.

- Читать далее "Симптомы карциноида кишечника и его диагностика"

Оглавление темы "Болезни толстого кишечника":
  1. Симптомы семейного полипоза кишечника и его диагностика
  2. Симптомы синдрома Гарднера (Gardner) и его диагностика
  3. Симптомы рака толстой кишки и его диагностика
  4. Симптомы карциноида кишечника и его диагностика
  5. Симптомы запора и его диагностика
  6. Симптомы дивертикулеза толстой кишки и его диагностика
  7. Симптомы ангиодиспазии кишечника и его диагностика
  8. Симптомы болезни Гиршпрунга и его диагностика
  9. Симптомы эндометриоза кишечника и его диагностика
  10. Симптомы коллагенозного колита и его диагностика

Рекомендуемое нашими посетителями:

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: